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Approccio all'esame di un paziente con collasso cardiovascolare improvvisamente sviluppato

La morte improvvisa può essere evitata anche se il collasso cardiovascolare si è già sviluppato. Se un paziente sotto costante controllo medico ha sviluppato un collasso improvviso causato da una violazione del ritmo cardiaco, l'obiettivo immediato del trattamento dovrebbe essere il ripristino di un ritmo cardiaco efficace. La presenza di collasso circolatorio dovrebbe essere riconosciuta e confermata immediatamente dopo il suo sviluppo. I principali segni di questa condizione sono: 1) perdita di coscienza e crampi; 2) mancanza di polso nelle arterie periferiche; 3) mancanza di suoni cardiaci. Poiché il massaggio cardiaco esterno fornisce solo una gittata cardiaca minima (non più del 30% del limite inferiore di un valore normale), un vero ripristino di un ritmo efficace dovrebbe essere una priorità. In assenza di dati contrastanti, si dovrebbe considerare che la fibrillazione ventricolare è la causa del rapido collasso circolatorio. Se il medico osserva il paziente per 1 minuto dopo lo sviluppo del collasso, non dovresti perdere tempo cercando di fornire ossigenazione. Talvolta può essere efficace un colpo immediato e forte alla regione precordiale del torace (defibrillazione da shock). Dovresti provare a eseguirlo, perché ci vogliono solo pochi secondi. In rari casi, quando il collasso circolatorio è una conseguenza della tachicardia ventricolare e il paziente è cosciente al momento dell'arrivo del medico, forti movimenti di tosse possono interrompere l'aritmia. In assenza di un ripristino immediato della circolazione sanguigna, si dovrebbe tentare di eseguire la defibrillazione elettrica (vedere il capitolo 184) senza perdere tempo per la registrazione di un elettrocardiogramma utilizzando apparecchiature separate, sebbene l'uso di defibrillatori portatili, che possono essere utilizzati per registrare un elettrocardiogramma direttamente attraverso gli elettrodi del defibrillatore, può essere utile. La massima tensione elettrica delle apparecchiature convenzionali (320 V / s) è sufficiente anche con grave obesità dei pazienti e può essere utilizzata. L'efficienza è migliorata se le piastre degli elettrodi sono fortemente applicate al corpo e lo scarico è applicato immediatamente, senza aspettarsi un aumento della domanda di energia per la defibrillazione, che si verifica quando aumenta la durata della fibrillazione ventricolare. L'uso di dispositivi con selezione automatica della tensione di scarica in base alla resistenza dei tessuti è particolarmente promettente, poiché può ridurre al minimo i rischi associati all'applicazione di scariche irragionevolmente grandi ed evitare scariche inefficientemente piccole in pazienti con resistenza superiore alle aspettative. Se questi semplici tentativi non hanno esito positivo, è necessario iniziare un massaggio cardiaco esterno e la rianimazione cardiopolmonare deve essere eseguita completamente con un rapido recupero e mantenendo una buona pervietà delle vie aeree.

Se il collasso è una conseguenza indiscutibile dell'asistolia, la stimolazione elettrica transtoracica o transvenosa deve essere effettuata senza indugio. L'iniezione intracardiaca di adrenalina in una dose di 5-10 ml alla diluizione di 1:10 000 può aumentare la risposta del cuore alla stimolazione artificiale o attivare il fuoco lento e inefficace dell'eccitazione nel miocardio. Se queste misure specifiche primarie si rivelano inefficaci, nonostante la loro corretta attuazione tecnica, è necessario effettuare una rapida correzione dell'ambiente metabolico del corpo e stabilire il controllo del monitor. Le tre attività seguenti sono le più utilizzate per questo:

1) massaggio cardiaco esterno;

2) correzione dell'equilibrio acido-base, che spesso richiede la somministrazione endovenosa di bicarbonato di sodio in una dose iniziale di 1 meq / kg. La metà della dose deve essere reintrodotta ogni 10-12 minuti in base ai risultati di pH del sangue arterioso regolarmente determinato;

3) determinazione e correzione dei disturbi elettrolitici. I vigorosi tentativi di ripristinare una frequenza cardiaca efficace devono essere effettuati il ​​più presto possibile (naturalmente, in pochi minuti). Se viene ripristinata la frequenza cardiaca effettiva, si trasforma rapidamente in tachicardia ventricolare o fibrillazione, 1 mg / kg di lidocaina deve essere imbullonato per via endovenosa, seguito da infusione endovenosa a una velocità di 1-5 mg / kg all'ora, ripetendo la defibrillazione.



Massaggio cardiaco



Il massaggio cardiaco esterno (Fig. 30-1) è stato sviluppato da Kuvenhoven et al. per ripristinare la perfusione degli organi vitali mediante successiva compressione del torace a mano. È necessario indicare alcuni aspetti di questa tecnica.

1. Se gli sforzi per riportare in vita il paziente, scuotendo le spalle e chiamandolo per nome non hanno successo, il paziente deve essere appoggiato sulla schiena su una superficie dura (uno scudo di legno è il migliore).

2. Per aprire e mantenere la pervietà delle vie aeree, utilizzare la seguente tecnica: gettare indietro la testa del paziente; premendo saldamente sulla fronte del paziente, con le dita dell'altra mano premete la mascella inferiore e spingetela in avanti in modo che il mento si alzi.

3. In assenza di un impulso sulle arterie carotidi, la compressione del torace dovrebbe iniziare per 5 s: la parte prossimale del palmo di una mano è posizionata nella regione della parte inferiore dello sterno al centro, due dita sopra il processo xifoideo per evitare danni al fegato, l'altra mano poggia sulla prima, coprendola con le dita.

4. La compressione dello sterno, spostandola di 3-5 cm, deve essere eseguita con una frequenza di 1 al secondo, in modo che ci sia abbastanza tempo per riempire il ventricolo.

5. Il busto del rianimatore deve essere sopra il torace della vittima in modo che la forza applicata sia di circa 50 kg; i gomiti dovrebbero essere raddrizzati.

6. La compressione e il rilassamento del torace dovrebbero occupare il 50% dell'intero ciclo. La compressione rapida crea un'onda di pressione che può essere palpata sopra le arterie femorali o carotidi, ma viene rilasciato poco sangue.

7. Il massaggio non deve essere interrotto per un minuto, poiché la gittata cardiaca aumenta gradualmente durante le prime 8-10 pressioni e anche una breve interruzione ha un effetto molto negativo.

8.
Una ventilazione efficace deve essere mantenuta per tutto questo tempo ed eseguita a una frequenza di 12 respiri al minuto sotto il controllo della tensione dei gas nel sangue arterioso. Se questi indicatori sono chiaramente patologici, l'intubazione tracheale deve essere eseguita rapidamente, interrompendo la compressione esterna del torace per non più di 20 secondi.





Fig. 30.1. Rianimazione cardiopolmonare (CPR) e massaggio cardiaco esterno. Presenta schematicamente le fasi principali della rianimazione da parte di un soccorritore. [Con modifiche al par. Standard e linee guida per la cardiopolminaria n suscitazione (CPR) e le cure cardiache di emergenza (ECC), JAMA, 1980, 244, 453).



Ogni compressione esterna del torace inevitabilmente limita il ritorno venoso di una certa quantità. Pertanto, l'indice cardiaco ottenibile ottimale durante il massaggio esterno può raggiungere solo il 40% del limite inferiore dei valori normali, che è significativamente inferiore a quelli osservati nella maggior parte dei pazienti dopo il ripristino delle contrazioni ventricolari spontanee. Ecco perché è fondamentale ripristinare al più presto una frequenza cardiaca efficace.

Sembra che il metodo classico di rianimazione cardiopolmonare (RCP) nel prossimo futuro subirà alcuni cambiamenti volti a: 1) aumentare la pressione intratoracica durante la compressione del torace, che utilizzerà la creazione di pressione positiva nelle vie aeree; ventilazione simultanea e massaggio esterno; tirata della parete addominale anteriore; l'inizio della compressione del torace nella fase finale dell'ispirazione; 2) una riduzione della pressione intra-toracica durante il rilassamento creando una pressione negativa nelle vie aeree in questa fase; e 3) una diminuzione del collasso intratoracico dell'aorta e del sistema arterioso durante la compressione del torace aumentando il volume intravascolare e l'uso di pantaloni gonfiabili anti-shock. Una delle opzioni per applicare questi concetti nella pratica è chiamata "CPR per la tosse". Questo metodo consiste nel fatto che un paziente consapevole nonostante la fibrillazione ventricolare esegue movimenti ripetuti e ritmici della tosse per almeno un breve periodo, che portano ad un aumento di fase della pressione intratoracica, simulando i cambiamenti causati dalla normale compressione del torace. Dato l'effetto della RCP sul flusso sanguigno, attraverso le vene dell'arto superiore o delle vene centrali, ma non attraverso il femore, devono essere somministrati i farmaci necessari (preferibilmente un bolo, piuttosto che un'infusione). I preparati isotonici possono essere somministrati dopo la dissoluzione in soluzione fisiologica sotto forma di iniezione nel tubo endotracheale, poiché l'assorbimento è assicurato dalla circolazione bronchiale.

A volte può apparire un'attività elettrocardiografica organizzata che non è accompagnata da contrazioni cardiache efficaci (dissociazione elettromeccanica). L'iniezione intracardiaca di adrenalina in una dose di 5-10 ml di una soluzione di 1: 10000 o 1 g di gluconato di calcio può aiutare a ripristinare la funzione meccanica del cuore. Al contrario, il 10% di cloruro di calcio può essere somministrato per via endovenosa alla dose di 5-7 mg / kg. La fibrillazione ventricolare refrattaria o ricorrente può essere interrotta con lidocaina alla dose di 1 mg / kg con iniezioni successive ogni 10-12 minuti alla dose di 0,5 mg / kg (dose massima 225 mg); novocainamide alla dose di 20 mg ogni 5 minuti (dose massima 1000 mg); e quindi la sua infusione in una dose di 2-6 mg / min; o ornide ad una dose di 5-12 mg / kg per diversi minuti, seguita da infusione di 1-2 mg / kg al minuto. Il massaggio cardiaco può essere interrotto solo quando efficaci contrazioni cardiache forniscono un polso ben definito e una pressione arteriosa sistemica.

L'approccio terapeutico delineato sopra si basa sui seguenti principi: 1) il danno cerebrale irreversibile si verifica spesso diversi (circa 4) minuti dopo lo sviluppo del collasso circolatorio; 2) la probabilità di ripristino di un ritmo cardiaco efficace e una rivitalizzazione efficace di un paziente diminuiscono rapidamente con il tempo; 3) il tasso di sopravvivenza dei pazienti con fibrillazione ventricolare primaria può raggiungere l'80-90%, come nel caso del cateterismo delle cavità cardiache o con un test di carico, se il trattamento è iniziato in modo deciso e rapido; 4) il tasso di sopravvivenza dei pazienti in un ospedale generale è significativamente più basso, circa il 20%, che dipende in parte dalla presenza di malattie concomitanti o sottostanti; 5) il tasso di sopravvivenza al di fuori dell'ospedale tende a zero, in assenza di un servizio di pronto soccorso appositamente creato (probabilmente a causa degli inevitabili ritardi nell'avvio del trattamento necessario, mancanza di attrezzature adeguate e personale addestrato); 6) il massaggio cardiaco esterno può fornire solo una gittata cardiaca minima. Con lo sviluppo della fibrillazione ventricolare, condurre la defibrillazione elettrica il più presto possibile aumenta le probabilità di successo. Pertanto, con lo sviluppo del collasso circolatorio come manifestazione primaria della malattia, il trattamento dovrebbe mirare a ripristinare rapidamente un ritmo cardiaco efficace.



complicazioni



Il massaggio cardiaco esterno non è privo di inconvenienti significativi, poiché può causare complicazioni, come fratture costali, emopericardio e tamponamento, emotorace, pneumotorace, trauma epatico, embolia grassa, rottura della milza con lo sviluppo di sanguinamento occulto in ritardo. Tuttavia, queste complicanze possono essere minimizzate con la corretta attuazione delle misure di rianimazione, il riconoscimento tempestivo e ulteriori adeguate tattiche. È sempre difficile decidere la cessazione della rianimazione inefficace. In generale, se la frequenza cardiaca effettiva non viene ripristinata e se le pupille del paziente rimangono fisse e dilatate nonostante il massaggio cardiaco esterno per 30 minuti o più, è difficile aspettarsi un esito positivo della rianimazione.
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