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Approccio all'esame di un paziente con un improvviso collasso cardiovascolare

La morte improvvisa può essere evitata, anche se il collasso cardiovascolare si è già sviluppato. Se un paziente sotto costante controllo medico ha sviluppato un improvviso collasso causato da un disturbo del ritmo cardiaco, l'obiettivo immediato del trattamento dovrebbe essere quello di ripristinare il ritmo cardiaco efficace. La presenza del collasso circolatorio dovrebbe essere riconosciuta e confermata immediatamente dopo il suo sviluppo. I principali segni di questa condizione sono: 1) perdita di coscienza e convulsioni; 2) mancanza di polso nelle arterie periferiche; 3) mancanza di toni cardiaci. Poiché il massaggio cardiaco esterno fornisce una portata cardiaca minima (non oltre il 30% del limite inferiore del valore normale), il ripristino effettivo di un ritmo efficace dovrebbe essere una priorità assoluta. In assenza di dati opposti, si deve presumere che la causa del rapido collasso circolatorio sia la fibrillazione ventricolare. Se il medico osserva il paziente per 1 minuto dopo lo sviluppo del collasso, non deve perdere tempo nel cercare di garantire l'ossigenazione. Il rimbalzo immediato nella regione precordiale del torace (defibrillazione del battito) a volte può essere efficace. Dovrebbe essere tentato perché sono necessari solo secondi. In rari casi, quando il collasso circolatorio è una conseguenza della tachicardia ventricolare e il paziente è cosciente al momento dell'arrivo del medico, forti movimenti di tosse possono interrompere l'aritmia. In assenza di ripristino immediato della circolazione sanguigna, si può tentare di eseguire la defibrillazione elettrica (vedi Cap. 184), senza perdere tempo a registrare un elettrocardiogramma con un'apparecchiatura separata, sebbene possa essere utile l'uso di defibrillatori portatili, che possono essere utilizzati per registrare un elettrocardiogramma direttamente attraverso gli elettrodi del defibrillatore. La massima tensione elettrica delle apparecchiature convenzionali (320 V / s) è sufficiente anche per i pazienti gravemente obesi e può essere utilizzata. L'efficienza è migliorata se le piastre degli elettrodi sono applicate con forza al corpo e la scarica viene applicata immediatamente, senza prevedere un aumento del fabbisogno energetico della defibrillazione, che si verifica con un aumento della durata della fibrillazione ventricolare. L'uso di dispositivi con selezione automatica della tensione di scarica a seconda della resistenza del tessuto è particolarmente promettente in quanto può ridurre al minimo i pericoli associati all'applicazione di scariche irragionevolmente grandi ed evitare scariche inefficaci di piccole dimensioni in pazienti con resistenza superiore alle aspettative. Se questi semplici tentativi non hanno successo, è necessario avviare un massaggio cardiaco esterno e la rianimazione cardiopolmonare deve essere eseguita in modo completo con ripristino rapido e mantenimento della buona pervietà delle vie aeree.

Se il collasso è una conseguenza innegabile dell'asistolia, la stimolazione elettrica transtoracica o transvenosa dovrebbe essere effettuata senza indugio. La somministrazione intracardiaca di adrenalina in una dose di 5-10 ml ad una diluizione di 1:10 000 può aumentare la risposta del cuore alla stimolazione artificiale o attivare il lento, inefficace centro di eccitazione presente nel miocardio. Se queste misure concrete primarie si rivelano inefficaci, nonostante la loro corretta implementazione tecnica, è necessario effettuare una rapida correzione dell'ambiente metabolico del corpo e stabilire il controllo del monitor. È meglio utilizzare le seguenti tre attività per questo:

1) massaggio cardiaco esterno;

2) correzione dell'equilibrio acido-base, che spesso richiede la somministrazione endovenosa di bicarbonato di sodio in una dose iniziale di 1 meq / kg. La metà della dose deve essere re-somministrata ogni 10-12 minuti in base ai risultati del pH arterioso regolarmente determinato;

3) determinazione e correzione dei disturbi elettrolitici. I tentativi vigorosi di ripristinare la frequenza cardiaca effettiva dovrebbero essere fatti il ​​prima possibile (in pochi minuti, ovviamente). Se la frequenza cardiaca effettiva viene ripristinata, si trasforma rapidamente in tachicardia ventricolare o fibrillazione, 1 mg / kg di lidocaina deve essere somministrata per via endovenosa, con successiva infusione endovenosa alla velocità di 1-5 mg / kg all'ora, ripetendo la defibrillazione.



Massaggio cardiaco



Il massaggio esterno del cuore (Fig. 30-1) è stato sviluppato da Couvenhoven et al. per ripristinare la perfusione degli organi vitali mediante compressione successiva del torace con le mani. È necessario sottolineare alcuni aspetti di questa tecnica.

1. Se gli sforzi per rianimare il paziente, scuotendo le spalle e chiamandolo per nome, non hanno successo, il paziente deve essere posato sulla schiena su una superficie dura (uno scudo di legno è più adatto).

2. Per aprire e mantenere la pervietà delle vie aeree, utilizzare la seguente tecnica: gettare indietro la testa del paziente; Premendo forte sulla fronte del paziente, premi la mascella inferiore con le dita dell'altra mano e spingila in avanti in modo che il mento sia sollevato.

3. In assenza di un impulso sulle arterie carotidi per 5 secondi, dovrebbe iniziare la compressione toracica: la parte prossimale del palmo di una mano è posta nella parte inferiore dello sterno nel centro, due dita sopra il processo xifoideo per evitare danni al fegato, l'altra mano si appoggia sul primo, coprendolo con le dita.

4. La compressione dello sterno, spostandola di 3-5 cm, dovrebbe essere eseguita ad una frequenza di 1 al secondo per consentire un tempo sufficiente per riempire il ventricolo.

5. Il busto del pallone rianimatore deve trovarsi sopra il torace della vittima in modo che la forza applicata sia di circa 50 kg; i gomiti dovrebbero essere raddrizzati.

6. La compressione e il rilassamento del torace dovrebbero richiedere un tempo pari al 50% del ciclo. La compressione rapida crea un'onda di pressione che può essere palpata sulle arterie femorali o carotidi, ma questo non rilascia molto sangue.

7. Il massaggio non deve essere interrotto per un minuto, poiché la gittata cardiaca aumenta gradualmente durante la prima compressione da 8-10 e anche un breve arresto ha un effetto molto negativo.

8.
La ventilazione efficace deve essere mantenuta per tutto questo tempo ed eseguita con una frequenza di 12 respiri al minuto sotto il controllo della tensione dei gas nel sangue arterioso. Se questi indicatori sono chiaramente patologici, è necessario eseguire rapidamente l'intubazione tracheale, interrompendo la compressione esterna del torace per non più di 20 secondi.





Fig. 30.1. Rianimazione cardiopolmonare (CPR) e massaggio cardiaco esterno. Le fasi principali della rianimazione con un bagnino sono presentate schematicamente. [Con modifiche agli Standard e linee guida per cardiopulminary nresitation (CPR) e Emergency Cardiac Care (ECC), JAMA, 1980, 244, 453).



Ogni compressione esterna del torace limita inevitabilmente il ritorno venoso a una certa quantità. Pertanto, l'indice cardiaco ottimamente raggiungibile durante un massaggio esterno può raggiungere solo il 40% del limite inferiore dei valori normali, che è significativamente inferiore a quelli osservati nella maggior parte dei pazienti dopo il recupero delle contrazioni ventricolari spontanee. Ecco perché è di fondamentale importanza ripristinare una frequenza cardiaca efficace il prima possibile.

Sembra che il metodo classico di rianimazione cardiopolmonare (CPR) nel prossimo futuro subirà alcuni cambiamenti volti a: 1) un aumento della pressione intratoracica durante la compressione del torace, per il quale verrà utilizzata la creazione di pressione positiva nel tratto respiratorio; ventilazione simultanea e massaggio esterno; tirando la parete addominale anteriore; l'inizio della compressione del torace nella fase finale di inalazione; 2) una diminuzione della pressione intra-toracica durante il rilassamento creando una pressione negativa nelle vie aeree in questa fase e 3) una diminuzione delle contrazioni intratoraciche aortiche e del sistema arterioso durante la compressione del torace aumentando il volume intravascolare e l'uso di pantaloni antishock gonfiabili. Una delle opzioni per l'applicazione di questi concetti nella pratica è chiamata "CPR per la tosse". Questo metodo consiste nel fatto che il paziente, che è cosciente nonostante la fibrillazione ventricolare, compia movimenti di tosse ripetuti e ritmici per almeno un breve periodo, che portano ad un aumento di fase della pressione intratoracica, simulando i cambiamenti causati dalle comuni compressioni toraciche. Dato l'effetto della RCP sul flusso sanguigno, attraverso le vene dell'arto superiore o delle vene centrali, ma non attraverso il femore, i farmaci necessari devono essere iniettati (preferibilmente un'iniezione in bolo, non un'infusione). Le preparazioni isotoniche possono essere introdotte dopo essere state disciolte in una soluzione fisiologica come un'iniezione nel tubo endotracheale, poiché l'assorbimento è assicurato dalla circolazione bronchiale.

Occasionalmente, può apparire un'attività elettrocardiografica organizzata, non accompagnata da efficaci contrazioni cardiache (dissociazione elettromeccanica). La somministrazione intracardiaca di adrenalina in una dose di 5-10 ml di una soluzione 1: 10.000 o 1 g di gluconato di calcio può aiutare a ripristinare la funzione meccanica del cuore. Al contrario, il 10% di calcio cloruro può essere somministrato per via endovenosa alla dose di 5-7 mg / kg. La fibrillazione ventricolare refrattaria o ricorrente può essere interrotta con lidocaina alla dose di 1 mg / kg seguita da iniezioni ogni 10-12 minuti alla dose di 0,5 mg / kg (dose massima di 225 mg); procainamide alla dose di 20 mg ogni 5 minuti (dose massima di 1000 mg); e poi la sua infusione ad una dose di 2-6 mg / min; o con una dose ornid di 5-12 mg / kg per diversi minuti, seguita da un'infusione di 1-2 mg / kg al minuto. Il massaggio cardiaco può essere interrotto solo quando un battito cardiaco efficace fornisce un impulso ben definito e una pressione arteriosa sistemica.

L'approccio terapeutico sopra delineato si basa sulle seguenti disposizioni: 1) il danno irreversibile al cervello si verifica spesso in diversi (circa 4) minuti dopo lo sviluppo del collasso circolatorio; 2) la probabilità di recupero della frequenza cardiaca effettiva e il successo della rivitalizzazione del paziente diminuisce rapidamente nel tempo; 3) la sopravvivenza dei pazienti con fibrillazione ventricolare primaria può raggiungere l'80-90%, come nel cateterismo delle cavità cardiache o eseguire un test di carico, se il trattamento viene avviato in modo deciso e rapido; 4) il tasso di sopravvivenza dei pazienti nell'ospedale generale è molto più basso, circa il 20%, che dipende in parte dalla presenza di malattie concomitanti o maggiori; 5) la sopravvivenza extraospedaliera tende a zero, in assenza di un servizio di emergenza appositamente creato (probabilmente a causa di inevitabili ritardi nell'avvio del trattamento necessario, mancanza di attrezzature adeguate e personale qualificato); 6) il massaggio cardiaco esterno può fornire solo una minima portata cardiaca. Quando si sviluppa la fibrillazione ventricolare, la defibrillazione elettrica il prima possibile aumenta la probabilità di successo. Pertanto, con lo sviluppo del collasso circolatorio come manifestazione primaria della malattia, il trattamento deve essere diretto al ripristino rapido di un ritmo cardiaco efficace.



complicazioni



Il massaggio cardiaco esterno non è privo di carenze significative, poiché può causare complicazioni, come fratture costali, emopericardio e tamponamento, gemotorace, pneumotorace, danno epatico, embolia grassa, rottura della milza con lo sviluppo di sanguinamento tardivo e tardivo. Tuttavia, queste complicazioni possono essere minimizzate con una rianimazione adeguata, un riconoscimento tempestivo e un'adeguata tattica. È sempre difficile decidere sulla cessazione della rianimazione inefficace. In generale, se la frequenza cardiaca effettiva non viene ripristinata e se le pupille del paziente rimangono fisse e dilatate nonostante si tratti di un massaggio cardiaco esterno per 30 minuti o più, è difficile aspettarsi un esito positivo della rianimazione.
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Approccio all'esame di un paziente con un improvviso collasso cardiovascolare

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