Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parassitologia medica / Anatomia patologica / Pediatria / Fisiologia patologica / Otorinolaringoiatria / Organizzazione di un sistema sanitario / Oncologia / Neurologia e neurochirurgia / Malattie ereditarie, genetiche / Malattie della pelle e della trasmissione sessuale / Storia medica / Malattie infettive / Immunologia e allergologia / Ematologia / Valeologia / Terapia intensiva, anestesiologia e terapia intensiva, pronto soccorso / Igiene e controllo sanitario ed epidemiologico / Cardiologia / Medicina veterinaria / Virologia / Medicina interna / Ostetricia e ginecologia
principale
A proposito del progetto
Notizie mediche
Per gli autori
Libri con licenza di medicina
<< Precedente Successivo >>

DISTROFIA MUSCOLARE E ALTRE MIOPATIE CRONICHE

J.R. Mendell, R.K. Griggs (JR Mendell, R. C. Criggs)





La maggior parte delle miopatie (vedi tab. 354-2). tra cui ereditario, infiammatorio, endocrino, metabolico e tossico, può manifestarsi con debolezza muscolare cronica. I principi della diagnosi differenziale di queste malattie sono riassunti in Ch. 354.





Miopatie ereditarie



Distrofia muscolare



Il termine "distrofia muscolare" caratterizza un gruppo di malattie a volte completamente diverse, la somiglianza tra le quali risiede nel nome e nel fatto che sono ereditate. Ogni tipo di distrofia muscolare ha le sue caratteristiche fenotipiche e genetiche specifiche (Tabella 357-1).

Distrofia muscolare di Duchenne. Questa malattia fu descritta per la prima volta da Edward Meryon (1852), tuttavia porta il nome del neurologo francese Duchenne. La distrofia di Duchenne è una malattia ereditaria, ereditaria recessiva legata al cromosoma X, che spiega la lesione predominante dei maschi. La frequenza della malattia varia da 13 a 33 per 100.000 maschi nati vivi. 1/3 dei pazienti nella storia familiare di questa malattia non lo fanno, il che indica il verificarsi di molti casi a causa di nuove mutazioni. Un esame approfondito delle poche donne con distrofia di Duchenne (DD) ha suggerito che il gene DD è localizzato sul cromosoma. So. tutti i pazienti mostrano traslocazione ed eliminazione sul braccio corto del cromosoma X nella regione XP21. La prova della vicinanza del locus di Duchenne alla regione XP21 è stata ottenuta studiando il legame genico usando endonucleasi "limitanti". Un ulteriore miglioramento dei metodi di analisi genica consentirà di identificare il feto con un rischio per questa malattia e di creare metodi per l'identificazione diretta e immediata dei portatori del gene specificato. Le donne portatrici eterozigoti per questo gene hanno spesso caratteristiche cliniche della malattia,



Tabella 357-1. Distrofia muscolare progressiva

ma metodi moderni per la sua diagnosi, come determinare l'attività sierica del controllo qualità. la piruvato chinasi, il lattato deidrogenasi e altri, consentono di rilevare solo il 50% dei portatori di questa malattia ereditaria.

Clinicamente, la malattia si manifesta di solito all'età di 3-5 anni. Inoltre, i ragazzi malati spesso cadono e non possono giocare a lungo con i loro coetanei. Movimento quando corri, salti e salti con loro. di solito differiscono dalla norma. Questi o altri disturbi motori possono essere notati in età precoce, ma se non c'è storia familiare, allora non prestano attenzione a questo. All'età di 5 anni, la debolezza muscolare diventa abbastanza evidente, il bambino perde la capacità di fare movimenti attivi, saltare, correre. Per alzarsi dal pavimento, deve riposare sul pavimento con le mani - un sintomo di Ewers. Nei bambini piccoli, i muscoli del polpaccio sono generalmente ipertrofici; in un secondo momento, un tale aumento dei muscoli del polpaccio dovrebbe essere chiamato pseudoipertrofia, poiché il tessuto muscolare in essi è sostituito da tessuto adiposo e connettivo. All'età di 7-8 anni, le contratture dei tendini di Achille e dei fasci di tessuto connettivo iliotibiale diventano evidenti, mentre camminare sulle dita dei piedi induce i pazienti ad appoggiarsi all'indietro, appare una posa lordosa. La perdita di forza muscolare progredisce, predominano le lesioni dei muscoli prossimali degli arti e dei flessori del collo; il danno agli arti inferiori è generalmente più pronunciato di quelli superiori. All'età di 8-10 anni, il paziente non può più muoversi senza l'aiuto delle "redini"; Le contratture articolari e la limitazione della flessione della coscia e del ginocchio, del gomito e dell'estensione della mano sono aggravate dalla posizione seduta prolungata del paziente. All'età di 12 anni, la maggior parte dei pazienti si sposta solo su una sedia a rotelle. A poco a poco, le contratture diventano fisse, si sviluppa la scoliosi progressiva. La deformazione del torace causata dalla scoliosi provoca una violazione della funzione respiratoria dei polmoni, che è già ridotta a causa della debolezza dei muscoli respiratori. All'età di 14-18 anni, i pazienti possono sviluppare un'infezione polmonare grave, a volte fatale. Altre cause di morte includono l'aspirazione del cibo e l'espansione acuta dello stomaco. La morte per insufficienza cardiaca in questi pazienti si verifica raramente, nonostante la presenza di miocardiopatia. L'insufficienza cardiaca congestizia si verifica solo in alcune circostanze stressanti aggiuntive, ad esempio con l'aggiunta di polmonite. Le aritmie cardiache sono rare. In casi tipici, l'ECG mostra un approfondimento dell'onda S (RS) nel cavo V1, onde Q profonde e strette nei cavi precordiali laterali e RCR1 o un'onda polifase R nel cavo V1. I disturbi mentali sono tipici della sindrome di Duchenne. In 1/3 dei pazienti, il coefficiente di intelligenza è generalmente inferiore a 75 e in media è di 85. Inoltre, la riduzione dell'intelligenza non è dovuta alla debolezza muscolare, poiché le funzioni verbali sono generalmente disturbate prima dell'inizio della pronunciata debolezza muscolare. La causa dei disturbi intellettuali non è chiara. A differenza del danno muscolare, la disabilità intellettuale non progredisce.

Gli studi di laboratorio consistono nel determinare l'attività sierica del controllo della qualità, che, di norma, supera la norma di 20-100 volte. L'attività di questo enzima nel sangue può essere aumentata già alla nascita, il che consente di stabilire una diagnosi all'inizio della vita del paziente. L'attività sierica di KK rimane elevata per quasi tutta la vita del paziente e diminuisce solo nelle fasi avanzate della malattia a causa della scarsa attività muscolare e della perdita di massa muscolare. La miopatia può essere rilevata con EMG. Fibre muscolari di varie dimensioni sono presenti nella biopsia del muscolo interessato insieme a piccoli gruppi di fibre necrotiche e rigeneranti. La perdita di fibre muscolari è generalmente compensata dai tessuti adiposi e connettivi. Distrofia muscolare di Becker. Non è una forma così grave di distrofia muscolare. ereditato dal tipo recessivo e legato al cromosoma X, fu descritto da Becker e Keiner (Becker. Keiner) nel 1955. La malattia è spesso chiamata una forma benigna di distrofia muscolare pseudo-ipertrofica. Le sue manifestazioni cliniche sono molto simili a quelle della miodistrofia di Duchenne, ma progredisce più lentamente. La frequenza di questa malattia è circa 1/10 di quella della miodistrofia di Duchenne. Fino all'età di 5 anni, la malattia di solito non viene riconosciuta, i pazienti mantengono la capacità di camminare dopo 15 anni e occasionalmente dopo 30 anni. Notevole l'ipertrofia pronunciata dei muscoli del polpaccio. Dopo i 40 anni, il paziente può morire per le stesse complicanze della miodistrofia di Duchenne.

Il fatto che i loci genici di queste due distrofie (Duchenne e Becker) si trovino molto vicini tra loro sul cromosoma X, suggerisce che queste malattie costituiscono una coppia allelica. I metodi per identificare i portatori di questi geni sono identici in queste due malattie e presentano gli stessi svantaggi. A differenza dei pazienti con distrofia di Duchenne, i pazienti con miodistrofia di Becker possono raggiungere l'età fertile. Va ricordato che solo le figlie (ma non i figli) ereditano la miodistrofia di Becker: tutte sono portatrici di questo gene.

La conferma di laboratorio della diagnosi include la determinazione dell'attività sierica del controllo qualità: le sue dinamiche sono simili a quelle della distrofia di Duchenne. I cambiamenti nell'EMG e nella biopsia del muscolo interessato sono simili.

Distrofia muscolare spalla-scapolare-facciale (PLLD). Questa è una miodistrofia relativamente benigna che progredisce lentamente, ereditata in maniera autosomica dominante. Le donne e gli uomini sono ugualmente malati. Il suo corso è molto variabile. La malattia può iniziare a qualsiasi età, di solito nella 3-4a decade di vita. Tuttavia, in alcuni pazienti, i sintomi potrebbero non apparire affatto. Come suggerisce il nome, i muscoli del viso, della cintura della spalla e dei muscoli prossimali dell'arto superiore sono generalmente colpiti. Il rilassamento della scapola dalla parte posteriore e l'abbassamento della spalla corrispondente indicano debolezza dei muscoli dentati anteriori, trapezio e romboidi; successivamente, i muscoli bicipiti e tricipiti sono coinvolti nel processo patologico; il muscolo deltoide rimane spesso intatto. Con danni ai muscoli del viso nei pazienti, espressioni facciali scarse, espressioni facciali cupe, non possono fischiare. A causa della debolezza dei muscoli tibiali e peroneali anteriori, la caduta del piede può verificarsi già nelle prime fasi della malattia. A volte la debolezza dei muscoli degli arti può progredire fino alla perdita della capacità del paziente di muoversi autonomamente.

Altri sistemi corporei nella PPLD non sono generalmente interessati. Il cuore e il sistema respiratorio sono raramente coinvolti e, in questi casi, dovresti pensare di unirti a qualsiasi altra malattia. Molto spesso, quando si guarda il paziente, l'impressione è che abbia esoftalmo, ma la funzione della ghiandola tiroidea rimane normale. L'ipertensione arteriosa lieve e labile è caratteristica. Le funzioni intelligenti di solito non sono disturbate, in modo che il paziente mantenga uno stile di vita normale.

Test diagnostici in casi tipici non sono necessari, specialmente quando c'è un'eredità gravata per questa malattia. L'attività di controllo della qualità sierica può essere normale o leggermente elevata. I cambiamenti nell'EMG e nella biopsia muscolare sono spesso misti, il che parla a favore della miopatia e della neuropatia, che può portare a una diagnosi errata. Non esiste un trattamento specifico: con un “piede sospeso” è consigliabile utilizzare dispositivi ortopedici sull'articolazione della caviglia. Le misure volte a stabilizzare la scapola possono ridurre il suo "ritardo", ma praticamente non migliorano la sua funzione.

Distrofia muscolare dei cingoli (CPMD). Già dal nome della malattia è chiaro che si tratta di un disturbo combinato delle funzioni di diversi gruppi muscolari. Poiché l'ereditarietà è autosomica recessiva in natura, la malattia si verifica sporadicamente. La debolezza muscolare prossimale può iniziare negli arti superiori o in quelli inferiori, ma di solito con la progressione del processo patologico sono interessati tutti e quattro gli arti. La debolezza muscolare può manifestarsi già nell'infanzia (di età inferiore ai cinque anni) o più tardi: ad esempio, nella terza decade di vita; a volte è accompagnato da pseudoipertrofia del polpaccio e di altri muscoli. Dopo le prime manifestazioni della malattia, il paziente può conservare la capacità di camminare per più di 20 anni. In alcuni pazienti, il cuore è coinvolto nel processo patologico, che può portare allo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia o aritmie. In alcuni casi, la malattia stessa può manifestarsi come cardiomiopatia. Dopo trenta o più anni, l'insufficienza respiratoria si unisce ai principali segni della malattia. Le funzioni intelligenti non soffrono. Nella diagnosi differenziale, è necessario escludere miopatie infiammatorie e metaboliche, nonché atrofie muscolari spinali fenotipicamente simili. L'attività del controllo qualità sierico è leggermente aumentata, ma non nella stessa misura con le miodistrofie di Duchenne o Becker. Segni di miopatia vengono rilevati su EMG e segni di miopatia attiva vengono rilevati in una biopsia muscolare.

Distrofia miotonica. Questa malattia è ereditata in modo autosomico dominante e colpisce i muscoli e altri tessuti. La sua frequenza è di 1:10 000, ma questa cifra è un po 'sottovalutata, poiché spesso la malattia rimane non diagnosticata. La distrofia miotonica è spesso accompagnata da disturbi intellettuali, ipersonnia, danno cardiaco, cataratta, atrofia gonadica, insufficienza respiratoria e danni al tratto gastrointestinale. All'inizio, la debolezza appare nei muscoli delle palpebre, temporali e facciali, così come nei flessori del collo e nei muscoli distali degli arti. La miotonia viene rilevata sulla base di test di presa, test di estensione della mano o test sui muscoli del tenore o con percussioni della lingua. La malattia di solito inizia all'età di 10-20 anni, ma clinicamente potrebbe non manifestarsi affatto. I bambini nati da madri con distrofia miotonica possono soffrire di una forma grave di questa malattia chiamata distrofia miotonica congenita, caratterizzata da grave debolezza dei muscoli facciali e bulbari; può anche essere osservata insufficienza respiratoria neonatale di natura autolimitante. Nei bambini malati, l'intelligenza è spesso ridotta.

La diagnosi si basa spesso su segni clinici caratteristici: la debolezza dei muscoli facciali provoca il fenomeno di un tipico stretto, come se fosse un viso inciso; si nota una calvizie frontale prematura. Se viene rilevata debolezza dei muscoli distali e miotonia, la diagnosi viene confermata. Non sono necessarie ricerche di laboratorio; di più. possono condurre a percorsi di ricerca diagnostica errati.

L'attività di controllo della qualità sierica è normalmente normale o leggermente elevata. Con EMG dai muscoli distali delle mani, vengono rilevate miotonia e miopatia. Nella biopsia del muscolo interessato, viene rilevata un'atrofia pronunciata delle fibre muscolari di tipo I e nei muscoli fortemente colpiti si trovano fibre muscolari a forma di anello, masse sarcoplasmatiche e un gran numero di nuclei situati in posizione centrale.

Quando è coinvolto nel processo patologico del cuore, il suo sistema di conduzione di solito soffre; nella maggior parte delle sale da ballo viene diagnosticato un blocco di grado I e, con un blocco trasversale completo, è necessario l'impianto di un pacemaker artificiale. Poiché le violazioni della conduzione intracardiaca sono piene di morte improvvisa, i pazienti con questi disturbi devono essere fortemente raccomandati un attento monitoraggio, sebbene non vi siano criteri di tempo esatti per l'impianto di un pacemaker. Meno comuni sono le tachiaritmie e l'insufficienza cardiaca congestizia. Nei pazienti con debolezza muscolare minore degli arti, a volte si nota una debolezza piuttosto pronunciata dei muscoli respiratori. La violazione della funzione di ventilazione dei polmoni in combinazione con l'ipersensibilità ai depressivi (in particolare, deprimendo il centro respiratorio) può portare a uno sviluppo improvviso dell'insufficienza respiratoria se i pazienti usano anche piccole dosi di oppiacei e altri sedativi, specialmente nel periodo pre o post-operatorio. Un certo pericolo è la possibilità di episodi di apnea durante il sonno, sia di origine centrale che periferica (vedi cap. 215). L'ipossia cronica può portare allo sviluppo di malattie cardiache polmonari, che molto spesso causano insufficienza cardiaca in tali pazienti.

I pazienti con miotonia raramente richiedono un trattamento per questa particolare condizione. poiché la malattia raramente raggiunge una tale gravità. La fenitoina è il farmaco di scelta in questi casi, poiché altri agenti antimiotici - chinino e procainamide - possono peggiorare ulteriormente la conduzione cardiaca.

Con il gene mutante la distrofia miotonica può essere trasmessa al cromosoma 19, che è associato a geni che promuovono la secrezione di alcune sostanze: isoantigeni del sistema luterano (sistema luterano dei gruppi sanguigni). peptidasi D e il terzo componente del complemento. L'uso di tecniche di collegamento genico consente alle singole famiglie di effettuare diagnosi tempestive o addirittura eseguire diagnosi prenatali. Inoltre, anche prima della comparsa di qualsiasi sintomo della malattia, studi clinici ed EMG possono rivelare una forma latente di miotonia nei membri della famiglia affetta e l'esame con una lampada a fessura può rivelare una caratteristica cataratta subcapsulare posteriore.

Miotonia congenita. La malattia è ereditata come autosomica dominante

(Morbo di Thomsen). e in modo autosomico recessivo (vedi cap. 17). Nei pazienti con una forma autosomica recessiva, si osserva una lieve debolezza, che non si verifica nei pazienti con una forma dominante di miotonia congenita. Per il trattamento di tali pazienti, il chinino, la novocainamide, la fenitoina o il diacarb sono i più efficaci. Nessuna lesione cardiaca segnalata.

Distrofia oculofaringea. Il termine "oftalmoplegia esterna progressiva" caratterizza una condizione accompagnata da ptosi lentamente progressiva e limitazione dei movimenti del bulbo oculare senza coinvolgere i muscoli della pupilla e i disturbi della accomodazione nel processo patologico. I pazienti di solito non si lamentano della diplopia, in contrasto con i casi con un inizio più acuto di debolezza del muscolo oculomotore.

La distrofia oculofaringea è una malattia autosomica dominante in cui l'oftalmoplegia appare solo nei 5-6 decenni di vita. Molti pazienti sono discendenti del ramo genealogico franco-canadese o spagnolo. La debolezza dei muscoli faringei porta ad acalasia cricofaringea, difficoltà progressiva nella deglutizione e aspirazione spesso asintomatica del cibo nel tratto respiratorio. Se i pazienti non vengono curati, possono manifestare gravi disturbi alimentari; trattamento - correzione chirurgica dell'acalasia cricofaringea. Inoltre, le miopatie oculari possono essere dovute all'effetto dei mitocondri nei muscoli (vedi sotto).

Distrofia muscolare congenita. I sintomi iniziali di questa malattia rara possono essere accompagnati da diverse unità nosologiche. In casi tipici, l'ipotensione si manifesta anche durante l'infanzia, caratterizzata da una diminuzione del volume muscolare, insieme a contratture delle articolazioni degli arti. Активность сывороточного КК повышена, а при биопсии пораженных мышц обнаруживается типичная мышечная дистрофия. Заболевание носит относительно непрогрессирующий характер, однако многие больные не могут передвигаться самостоятельно. Позднее присоединяется дыхательная недостаточность. С помощью КТ у некоторых больных выявляют гипомиелинизацию глубоко лежащих слоев белого вещества мозга, однако это не имеет каких-нибудь известных клинических проявлений.

Дистальная мышечная дистрофия. У этой редкой формы заболевания по крайней мере три отдельных варианта. Чаще всего встречается аутосомно-рецессивный, или спорадический вариант, который проявляется слабостью дистальных мышц конечностей во 2—3-м десятилетиях жизни. Постепенно мышечная слабость распространяется на более проксимальные мышцы. Активность сывороточной КК резко повышена. К другим вариантам дистальной миопатии относится аутосомно-доминантный, скандинавский вариант (форма миопатии Виландера), который начинается с поражения кистей, и аутосомно-доминантный вариант с поздним началом (4—5-е десятилетия жизни), который начинается с поражения нижних конечностей и довольно часто сопровождается кардиомиопатией.

Скапулоперонеальная дистрофия. Несколько форм нервно-мышечной дистрофии вызывают свисание стопы и отставание лопатки от тела. Аутосомно-доминантная форма этого заболевания проявляется в 3—4-м десятилетиях жизни, она очень вариабельна по своему течению; дыхательная недостаточность встречается довольно редко, а кардиомиопатия — часто. Рецессивная форма заболевания, связанная с Х-хромосомой (форма Ешегу — Dreifuss), начинается в раннем детстве и характеризуется резко выраженными контрактурами суставов и нарушениями внутрисердечной проводимости. Иногда плече-лопаточно-лицевая дистрофия (если не проявляется слабость лицевой мускулатуры), очень напоминает скапулоперонеальную дистрофию.



Врожденные миопатии



Эти редко встречающиеся заболевания отличаются от мышечных дистрофий наличием специфических гистобиохимических и структурных дефектов мышечной ткани. Заболевание характеризуется непрогрессирующим течением, что, однако, не является правилом. В типичных случаях у младенцев отмечают гипотонию и задержку двигательного развития. Часто наблюдают «грудь сапожника», кифосколиоз, неправильное положение головки тазовой кости и вогнутую стопу (pes cavus). Своевременная диагностика очень важна, так как долгосрочный прогноз и лечение отличаются от таковых при мышечных дистрофиях.

Различают четыре главные формы врожденной миопатии: центрально-стволовую, немалиновую (стержневая) миопатию, миотубулярную (центронуклеарная) миопатию и врожденную диспропорцию волокнистого типа.

Центрально-стволовая болезнь. Это первая из описанных врожденных миопатий, идентифицированная Shy и Magee в 1956 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако бывают и спорадические случаи. В младенческом возрасте характерными являются гипотония и задержка двигательного развития, однако заболевание может привлечь к себе внимание и лишь во взрослом возрасте, когда появляется мышечная слабость или те или иные изменения скелета. Больные небольшого роста с хрупкой фигурой; аномалии скелета характеризуются врожденной дислокацией бедер, сколиозом, вогнутой стопой (pes cavus) и «грудью сапожника». Слабость мышц лица и конечностей (особенно конечностей) выражена не очень резко. При исследовании биоптата мышцы обнаруживают мышечные волокна с множественными или единичными прерывистыми (дискретными) зонами (центральные массы некротизированной ткани), лишенные окислительных ферментов. Другие лабораторные тесты менее информативны диагностически, так как активность сывороточной КК и данные ЭМГ могут быть нормальными. Больные с этой патологией предрасположены к развитию злокачественной гипертермии (см. гл. 8).

Немалиновая миопатия. Немалиновая миопатия, называемая также врожденной непрогрессирующей нитеобразной миопатией, была описана Shy и сотр. в 1963 г. Наследуется обычно по аутосомно-доминантному типу, но наследование может быть тоже рецессивным или спорадическим. В младенческом возрасте часто появляется гипотония, смерть может наступить вследствие дыхательной недостаточности. Скелетные аномалии могут быть выражены очень резко. Это резко удлиненное лицо; высокое небо, плохо развитая мускулатура, кифосколиоз, «грудь сапожника», мышечная слабость может распространяться на лицо, мягкое небо, конечности. Прогноз заболевания весьма вариабелен: иногда болезнь не прогрессирует, а если прогрессирует, то вынуждает больных пользоваться сидячей каталкой или же приводит к дыхательной недостаточности. При гистологическом исследовании в мышцах обнаруживают пучки нитеподобных или палочкоподобных немалиновых телец, от чего и произошло название данного заболевания. «Палочки» являются дериватами Z-пучковой субстанции, их обычно находят в мышечных волокнах I типа. а в пораженных мышцах, как правило, преобладают мышечные волокна именно этого типа. Активность сывороточной КК может быть нормальной или слегка повышенной. При ЭМГ обычно выявляют миопатию.

Миотубулярная миопатия. Заболевание это было описано Spiro. Shy и Gonatas в 1963 г.

Гистологические изменения при миотубулярной миопатии напоминают эмбриональную стадию развития мышечных «трубочек» в процессе формирования мышечного волокна. Некоторые авторы предпочитают называть заболевание центронуклеарной миопатией, полагая, что мышечные волокна при этом не имеют эмбрионального характера. Заболевание обычно возникает спорадически, но наследование может быть аутосомно-доминантным, рецессивным или рецессивным сцепленным с Х-хромосомой. В младенческом возрасте отмечаются гипотония и мышечная слабость, что может служить причиной смерти. Проявляясь в более старшем возрасте, болезнь может напоминать немалиновую миопатию. У больных при этом бывают узкое, вытянутое лицо, вогнутая стопа, сколиоз. Общая мышечная масса обычно уменьшена. а степень слабости проксимальной и дистальной мускулатуры варьирует. От других врожденных миопатий эта отличается присутствием наружной офтальмоплегии. Течение болезни может быть как прогрессирующим, так и непрогрессирующим. Активность сывороточной КК нормальная или слегка повышена. ЭМГ патологически изменена: потенциалы моторных единиц уменьшены и избыточно «укомплектованы». В биоптате мышцы обнаруживают мышечные волокна с рядами центрально расположенных ядер, часто окруженных чистой перинуклеарной зоной. В большей степени поражаются мышечные волокна I типа, они могут подвергаться атрофии.

Врожденная диспропорция в соотношении типов мышечных волокон. К клиническим проявлениям этого заболевания относят гипотонию, мышечную слабость, замедленное физическое развитие, а также аномалии скелета, как и при других врожденных миопатиях.

Диагноз основан на результатах мышечной биопсии: в биоптате отмечают увеличение числа небольших мышечных волокон I типа и нормальные или гипертрофированные мышечные волокна II типа. Патогенез заболевания малопонятный. Прогноз обычно благоприятный, у многих бальных с возрастом состояние улучшается, хотя двигательные нарушения той или иной степени все же остаются. У отдельных больных мышечная слабость прогрессирует.





Болезни, обусловленные нарушением энергетического метаболизма в мышцах



В скелетной мускулатуре обычно утилизируются два главных источника энергии — жирные кислоты и глюкоза. Следовательно, нарушение утилизации глюкозы или жиров может сопровождаться четкими клиническими проявлениями со стороны мышечной системы. Наиболее тяжелым проявлением данной патологии является острый мышечный болевой синдром, который может привести к тяжелому рабдомиолизу и миоглобинурии. Следует упомянуть также прогрессирующую мышечную слабость, симулирующую мышечную дистрофию. Объяснений существования этих двух различных клинических синдромов нет.

Гликогеноз (болезнь накопления гликогена) и гликолитические дефекты. Существует четыре вида нарушений обмена гликогена (типы II, III, IV и V) и четыре вида расстройства гликолиза (типы VII, IX, Х и XI), которые проявляются существенными нарушениями со стороны скелетной мускулатуры (см.
также гл. 313).

Недостаточность кислой мальтазы (тип II гликогеноза). Кислая мальтаза — это лизосомный энзим из группы кислых гидролаз, обладающий ?-1,4 и ?-1,6 глюкозидазной активностью: расщепляет гликоген до глюкозы. В то же время роль этого фермента в обмене углеводов определена недостаточно четко. Существует три клинические формы недостаточности кислой мальтазы, каждая из которых наследуется аутосомно-рецессивно. Биохимическая основа различных клинических проявлений этой ферментной недостаточности неясна.

В младенческом возрасте недостаточность кислой мальтазы проявляется как общий гликогеноз. При рождении патологии не находят, но уже вскоре обнаруживают резкую мышечную слабость, кардиомегалию, гепатомегалию и заметное увеличение размеров языка. Накопление гликогена в моторных нейронах спинного мозга, а также в стволе мозга усугубляет мышечную слабость. Такие младенцы обычно умирают в течение первого года жизни.

У детей и взрослых это заболевание проявляется как мышечная дистрофия. Детские формы заболевания характеризуются замедленным развитием ребенка, слабостью проксимальных мышц конечностей, увеличением размеров икроножных мышц. Заболевание может прогрессировать с развитием дыхательной недостаточности; смерть обычно наступает в конце 2-го десятилетия жизни. Может иметь место поражение сердца, однако гепатомегалия и макроглоссия встречаются редко.

Заболевание у взрослых лиц начинается в 3—4-м десятилетиях жизни и ошибочно может быть диагностировано как конечностно-поясная дистрофия или полимиозит. Начальным проявлением заболевания служит дыхательная недостаточность, обусловленная слабостью диафрагмы. Печень, сердце и язык обычно не поражаются. Предположение о диагнозе возникает после исследования мышечного биоптата, в котором обнаруживают вакуоли, содержащие гликоген, и кислую фосфатазу. При электронной микроскопии видно, что гликоген как связан с мембранами, так и свободно располагается в тканях. Окончательный диагноз устанавливают при биохимическом исследовании пораженной мышцы. Активность кислой мальтазы в моче снижена. Уровень сывороточной активности КК может превышать норму в 10 раз. При ЭМГ можно дифференцировать мальтазную недостаточность от мышечной дистрофии по высокочастотным миотоническим разрядам, сопровождающим непродолжительные потенциалы моторных единиц, на фоне фибрилляций и положительных остроконечных потенциалов.

Недостаточность фермента, тормозящего ветвление молекулы гликогена (гликогеноз III типа). Эта довольно легко протекающая детская болезнь проявляется гепатомегалией, замедлением роста и гипогликемией; нерезко выраженную мышечную слабость наблюдают редко. После пубертатного периода выраженность этих симптомов обычно уменьшается или они исчезают совсем, так что мышечная слабость и некоторое уменьшение мышечной массы могут быть связаны просто с уменьшением физической нагрузки из-за плохой к ней толерантности. Предположение о возможном диагнозе возникает тогда, когда после выполнения больным специального упражнения для мышц предплечья в крови не повышается содержание молочной кислоты. Сывороточная активность КК обычно повышена. При ЭМГ выявляют изменения, характерные для миопатии, а также признаки повышенной раздражимости мембран миотоническими импульсами. В биоптате мышцы обнаруживают вакуоли с повышенным содержанием гликогена. Для подтверждения диагноза требуется биохимическое исследование мышцы.

Недостаточность гликоген-ветвящего фермента (гликогеноз IV типа). Недостаточность данного фермента — это очень тяжелая, фатальная патология младенческого возраста, при которой нарушения со стороны скелетной мускулатуры отходят на второй план по сравнению с развитием хронической печеночной недостаточности. Однако мышечная гипотония и атрофия мышц могут навести на мысль о первично мышечном заболевании или о спинально-мышечной атрофии.

Недостаточность мышечной фосфорилазы (гликогеноз V типа). Плохая переносимость физической нагрузки является характерным симптомом недостаточности мышечной фосфорилазы, впервые описанной в 1951 г. Мак-Ардлем (McArdle). Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно; мужчины болеют чаще, чем женщины. После пубертатного возраста у больных возникают болезненные мышечные судороги и быстрая утомляемость мышц после интенсивной физической нагрузки — бега, поднятия тяжестей. В литературе описаны варианты заболевания, начинающегося как в младенческом возрасте, так и позднее. Многие больные сообщают о феномене «второго дыхания», наступающего после кратковременного отдыха или после замедления темпа физической нагрузки, что позволяет им в течение долгих лет сохранять двигательную активность. Физическое переутомление у таких больных ведет к развитию рабдомиолиза, миоглобинурии и почечной недостаточности. Постоянная мышечная слабость и прогрессирующая атрофия мышц отмечаются редко, так что при физическом обследовании их в периоды между обострениями болезни патологии обычно не выявляют. Другие органы при данном заболевании не поражаются.

Активность сывороточной КК подвержена значительным колебаниям и может быть повышена даже в бессимптомные периоды. Тест с нагрузкой на мышцы предплечья не сопровождается повышением в крови содержания молочной кислоты. Данные ЭМГ бывают нормальными, если только ее не осуществляют непосредственно после эпизода рабдомиолиза. В биоптате мышцы выявляют «пузырьки», содержащие гликоген под сарколеммой. Наличие недостаточности мышечной фосфорилазы может быть установлено с помощью гистохимической окраски гистологического препарата или при биохимическом исследовании мышечной ткани. Больные могут оставаться в течение жизни достаточно активными при условии воздержания от тех или иных физических перегрузок. Заместительная диетотерапия глюкозой или фруктозой обычно не сопровождается ослаблением симптоматики заболевания.

Недостаточность фосфофруктокиназы (гликогеноз VII типа). Это заболевание напоминает недостаточность мышечной фосфорилазы и также наследуется по аутосомно-рецессивному типу; среди заболевших преобладают лица мужского пола. Те же, что и при фосфорилазной недостаточности, провоцирующие моменты и данные лабораторных исследований. Выявляют этот вид ферментной недостаточности при гистохимической окраске препарата мышцы на фосфофруктокиназу (ФФрК). Для достоверного диагноза необходимо биохимическое исследование мышечных ферментов. У некоторых больных с недостаточностью указанного фермента возможны нерезко выраженный гемолиз, увеличение числа ретикулоцитов в периферической крови, а также повышение содержания билирубина в крови, так как дефицит ФФрК имеет место при этом не только в мышцах, но и в эритроцитах.

Синдромы, связанные с недостаточностью нового гликолитического фермента. Начиная с 1981 г. была идентифицирована недостаточность еще трех гликолитических ферментов: фосфоглицераткиназы (ФГлК) (тип IX), фосфоглицератмутазы (ФГлМ) (тип X) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (тип XI). Клиническая картина всех этих трех типов ферментной недостаточности идентична. В раннем детстве или в подростковом возрасте после физических перенапряжений у больных возникают эпизоды миоглобинурии и миалгии. Думается, что все эти ферментные дефекты наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Активность сывороточной КК может быть повышена как во время обострений заболеваний,





Fig. 357-1. Метаболизм липидов.

Свободные жирные кислоты как энергетическое средство образуются из триглицеридов, накопленных в мышце, и из циркулирующих липопротеинов очень низкой плотности, которые расщепляются под влиянием эндотелиальной липопротеинлипазы (1) в капиллярах. Карнитин, эссенциальный субстрат для метаболизма липидов, образуется в печени и транспортируется к мышце. В мышце свободные жирные кислоты соединяются с коэнзимом A (CoA-SH) под влиянием жирной ацилсинтетазы (2), обнаруживаемой в наружной митохондриальной мембране, в результате чего образуется жировой ацилкоэнзим А (F-ацил-СоА). Транспорт через внутреннюю митохондриальную мембрану требует переноса карнитина с помощью карнитинпальмитинтрансфсразы I (КПТ-1), связанной с наружной поверхностью внутренней митохондриальной мембраны (3). Внутри митохондрии жировой ацилкарнитин (Р-ацилкарнитин) синтезируется с помощью КПТ-П (4), которая связана с внутренней поверхностью внутренней митохондральной мембраны. При этом жировой ацилкоэнзим А подвергается ?-окислению.



так и между обострениями. При недостаточности ФГлМ и ЛДГ повышение содержания молочной кислоты в крови после нагрузки на мышцы предплечья обычно бывает ниже, чем в норме. При недостаточности ФГлК совсем не повышается содержание в крови лактата после нагрузки. И вообще, эта форма ферментной недостаточности по клиническим проявлениям очень напоминает недостаточность мышечной фосфорилазы и фосфофруктокиназы. Гистологическое исследование мышц при указанных формах энзимной недостаточности обычно неинформативно, отмечается лишь некоторое увеличение содержания в мышцах гликогена. Для достоверной диагностики необходимо биохимическое исследование мышцы.

Нарушения метаболизма липидов. Липиды — это важный энергетический субстрат, особенно во время покоя мышцы и при длительных, но нерезких физических нагрузках (рис. 357-1).

Недостаточность карнитина. Различают миопатическую и системную (генерализованная) формы карнитиновой недостаточности.

Миопатическая карнитиновая недостаточность обычно протекает с генерализованной мышечной слабостью, которая, как правило, начинается в детстве. Клинические проявления этой болезни частично напоминают мышечную дистрофию, а частично — полимиозит. Большинство случаев спорадические; полагают, что болезнь может наследоваться по аутосомно-рецессивному типу. Иногда возникает кардиомиопатия. Активность сывороточной КК слегка повышена; на ЭМГ — признаки миопатии. В биоптате мышцы обнаруживают резко выраженное накопление липидов. Содержание карнитина в сыворотке крови нормальное. Считается, что при этом заболевании нарушается транспорт карнитина в мышцы, поэтому содержание его в мышцах столь низкое. Некоторые больные положительно отвечают на пероральную заместительную терапию карнитином, во всяком случае она должна быть испробована во всех случаях. Другие бальные по неизвестным причинам положительно отвечали на лечение преднизолоном. У некоторых больных лечебный эффект оказала замена в их диете триглицеридов со средней цепью на триглицериды с длинной цепью. Отдельные больные хорошо отвечают на лечение рибофлавином.

Системная карнитиновая недостаточность — это аутосомно-рецессивное заболевание младенческого и раннего детского возраста. Оно характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью и эпизодами печеночной энцефалопатии с тошнотой, рвотой, затемнением сознания, комой и ранней смертью. Низкое содержание карнитина в сыворотке крови отличает эту форму от миопатической карнитиновой недостаточности. Не установлено никакой причины, которая могла бы вызывать или объясняла низкое содержание карнитина в крови. У одних больных обнаруживают уменьшенный синтез карнитина, у других — повышенную его экскрецию с мочой. Активность сывороточной КК может быть слегка повышенной. В биоптате мышцы находят накопление липидов. В некоторых случаях их накопление отмечают также в печени, сердце и почках. У некоторых больных, но далеко не у всех, эффективным оказался пероральный прием карнитина или кортикостероидов.

Карнитинпалмитилтрансферазная недостаточность. Указанная ферментная недостаточность проявляется повторяющейся миоглобинурией. Точно неизвестно, снижение активности какой карнитинпалмитинтрансферазы (КПТ) при этом происходит: КПТ-I или КПТ-II. Данная ферментная недостаточность, по-видимому, является результатом нарушения регуляции свойств патологического фермента. Большая физическая нагрузка (игра в футбол, длительный поход) может спровоцировать рабдомиолиз; однако иногда выявить провоцирующий фактор не удается. Первые признаки болезни часто появляются в детстве. В отличие от поражений мышц при нарушениях гликолиза, когда уже после кратковременных, но интенсивных физических нагрузок появляются судороги в мышцах, что заставляет больного отказываться от продолжения физической нагрузки и тем самым защитить себя, при КПТ-недостаточности боли в мышцах не возникают, пока не будут израсходованы все энергетические ресурсы мышцы и не начнется ее деструкция. Во время рабдомиолиза возникает резчайшая мышечная слабость, так что некоторым больным бывает необходима искусственная вентиляция легких. В отличие от карнитиновой недостаточности при недостаточности КПТ между приступами болезни мышечная сила сохранена, а при биопсии мышцы в ней не обнаруживают накопления липидов. Диагноз требует непосредственного исследования содержания в мышце КПТ. Лечение заключается в увеличении потребления углеводов с пищей перед физической нагрузкой или в замене в диете больного триглицеридов со средней цепью на триглицериды с длинной цепью. Однако все эти методы лечения не являются вполне удовлетворительными.

Миоаденилатдеаминазная недостаточность. Фермент аденилатдеаминаза превращает 5-аденозинмонофосфат (5-АМФ) в инозинмонофосфат (ИМФ) с высвобождением аммиака, что может играть определенную роль в регулировании содержания в мышце аденозинтрифосфата (АТФ). В 1978 г. удалось выявить группу больных с мышечными болями и непереносимостью физической нагрузки, у которых имел место дефицит изоэнзима миоаденилатдеаминазы. Недостаточность этого фермента довольно распространена и встречается примерно у 1 % населения, что может быть установлено при специальной окраске мышечных гистологических препаратов или при биохимическом исследовании мышечной ткани. При исследовании теста с нагрузкой на мышцы предплечья обнаруживается снижение образования аммиака. Со времени оригинального описания данного заболевания более четких клинических его проявлений выявить не удалось. Нередко у больных с другой нервно-мышечной патологией (поражения клеток передних рогов спинного мозга, мышечная дистрофия, миастения) также обнаруживают недостаток этого фермента. Четко клиническое значение этого нарушения не установлено.

Митохондриальные миопатии. Гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся патологией со стороны митохондрий, обязана своим названием [ragged-red fibers («шероховатые красные волокна»)] особому виду окрашенного трихромно гистологического препарата биопсированной мышцы. Синдром Кирнса—Сейра — это спорадическое заболевание, начинающееся в детском возрасте и характеризующееся прогрессирующей экстернальной офтальмоплегией, нарушениями внутрисердечной проводимости, которая нередко приводит к полной поперечной блокаде. Отмечают также дегенерацию ретины, малый рост больных, гонадные дефекты.

Наследственное заболевание с прогрессирующей экстернальной офтальмоплегией и слабостью проксимальных мышц бывает трудно отличить от синдрома Кирнса— Сейра. Недавно был выделен еще один синдром, обозначаемый акронимом MERRF1, при котором миоклоническая форма эпилепсии сочетается с обнаруживаемыми в гистологических мышечных препаратах «шероховатыми красными волокнами». Заболевание это возникает между 1-ми 5-м десятилетиями жизни и характеризуется генерализованными судорожными припадками, миоклонусом, деменцией, потерей слуха и атаксией.

Третье заболевание из этой группы — это МЕLАS2-синдром (1 MERRF — myotonic epilepsy, ragged-red fibers (примеч. ред.). 2 MELAS — myopathy encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes (примеч. ред.)., который является медленно прогрессирующим заболеванием, характеризующимся митохондриальной миопатией, энцефалопатией, молочнокислым ацидозом, инсультоподобными эпизодами с развитием преходящих гемипарезов, гемианопсией или кортикальной слепотой, а также очаговыми или генерализованными судорожными припадками. Причина митохондриальных миопатий неизвестна, однако имеются факты в пользу того, что в семейных случаях болезнь может передаваться митохондральной, а не хромосомной ДНК.





Воспалительные миопатии



Полимиозит и дерматомиозит (см. гл. 356) обычно развиваются медленно, в течение месяцев. Наличие характерных кожных изменений при дерматомиозите значительно облегчает диагностику. Хронические формы полимиозита с медленно прогрессирующей слабостью проксимальных мышц часто бывает невозможно отдифференцировать на основании клинической картины от спорадических случаев поясно-конечностной дистрофии. В таких случаях не всегда помогают и детально отснятая ЭМГ, и даже биопсия мышцы. Подострая или хроническая воспалительная миопатия была выделена в особую подгруппу и названа миозитом с вирусными включениями. В названии отражено наличие в цитоплазматических мембранах и в ядрах особых включений, состоящих из патологических филаментов. Болезнь не поддается лечению кортикостероидами. Хронический миозит встречается также при всех коллагеново-васкулярных заболеваниях, а также при саркоидозе.





Эндокринные и метаболические миопатии



Многим эндокринным заболеваниям сопутствует мышечная слабость. Причина этого далеко не всегда ясна. При этом даже не бывает понятно, связано это с собственно мышцей или с какой-то другой частью моторной единицы, поскольку активность сывороточной КК при этом остается нормальной, а в биоптате мышцы обнаруживают скорее атрофию, нежели деструкцию мышечных волокон. Названные миопатии хорошо «отвечают» на адекватное лечение соответствующего эндокринного заболевания.

Патология щитовидной железы (см. гл. 324). Иногда гипертиреоз может дебютировать мышечной слабостью. Следует отметить, что как гипер-, так и гипотиреоз могут сопровождаться мышечной слабостью и болями в мышцах. Активность сывороточной КК часто бывает повышена, иногда почти в 100 раз превышая норму даже при минимальных признаках поражения мышц. У взрослых больных может отмечаться мышечная гипертрофия с судорогами (синдром Гоффманна), а у детей встречается сочетание кретинизма с отчетливой миопатией, сопровождающейся мышечной гипертрофией (синдром Kocher — Debre — Semelaigne).

Патология паращитовидных желез (см. гл. 336). Гиперпаратиреоз часто сопровождается мышечной слабостью и атрофией мышц, нередко с «мышечными» болями, на самом деле имеющими скорее костное происхождение. Гиперпаратиреоз нередко проявляется неврологическими симптомами. Нервно-мышечные проявления характеризуются тетанией, но так как активность сывороточной КК бывает повышена, то заболевание обычно принимается за полимиозит. Типичны гиперрефлексия или арефлексия, несмотря на наличие признаков Хвостека и Труссо.

Патология надпочечников (см. гл. 325). Эндогенное повышение в крови уровня кортикостероидов может вызывать резкую мышечную слабость и уменьшение мышечной массы. Недостаточность надпочечников часто сопровождается вялостью мышц и их слабостью, несмотря на сохранение мышечной силы при объективном исследовании.

Патология гипофиза (см. гл. 321). В отдельных случаях акромегалия сопровождается увеличением мышц. Встречается и мышечная слабость миопатического типа, однако слабость эта скорее является результатом сопутствующей эндокринной патологии или невропатии. Мышечная же слабость при панпитуитаризме, вероятно, возникает вследствие одновременно существующих недостаточности надпочечников и щитовидной железы.

Сахарный диабет (см. гл. 327). Слабость проксимальных мышц у больных сахарным диабетом обычно является результатом невропатии. Обнаружение же при ЭМГ или биопсии мышцы признаков миопатии, а также повышение активности сывороточной КК обычно указывают на какое-то сопутствующее заболевание.

Витаминная недостаточность. Синдром мальабсорбции, особенно в раннем детстве, может привести к миопатии, связанной с недостаточностью витамина Е. При миопатиях другого генеза витамин Е обычно не применяют для лечения больных (см. гл. 76). Дефицит же витамина D (см. гл. 337) независимо от того, возникает ли он в связи с его сниженным употреблением, с нарушением его абсорбции или обусловлен патологией почек, может повести к хронической мышечной слабости; болевые ощущения при этом скорее отражают патологию костей. Недостаток других витаминов обычно не вызывает миопатии.

Другие метаболические расстройства. Такие системные заболевания, как злокачественные новообразования, хроническая дыхательная, сердечная, печеночная или почечная недостаточность, часто сопровождаются существенным уменьшением мышечной массы и жалобами на мышечную слабость. При этом тесты на мышечную силу остаются удивительно близкими к норме, так что жалобы больных можно объяснить плохой переносимостью мышечного напряжения. Признаков мышечного заболевания, как правило, нет. Мышечная слабость в таких случаях может быть обусловлена нарушениями в электролитном обмене, в частности хроническими гипокалиемией, гиперкальциемией или гипокальциемией различной этиологии.



Токсические миопатии



Классификация токсических миопатий приведена в табл. 357-2.



Таблица 357-2. Токсические миопатии



1. Фокальные миопатии: пентазоцин, меперидин

2. Генерализованные миопатии а) воспалительные: циметидин, D-пеницилламин, новокаинамид; б) мышечная слабость и миалгии: хлорохин, клофибрат, колхицин, кортикостероиды, эметин (Emetine), эпсилон-аминокапроновая кислота, лабеталол, пергексилен (Perhexilene), анаприлин (пропранолол), винкристин; в) рабдомиолиз и миоглобинурия: алкоголь, азатиоприн, героин, амфетамин, клофибрат, эпсилон-аминокапроновая кислота, фенциклидин (Phencyclidine), барбитураты; г) злокачественная гипертермия: фторотан. этилен, диэтиловый эфир, метоксифлуран, этил-хлорид (Ethyl chloride), трихлорэтилен, галламин (Gallamine), дитилин, лидокаин, меливакаин (Mepivacaine)



Лекарственные препараты и различные химические агенты могут вызывать как местное, так и общее повреждение скелетной мускулатуры. Наиболее частой причиной местного поражения мышц являются инъекции наркотических анальгетиков. В этом отношении следует обратить внимание на два препарата [пентазоцин и меперидин (Meperidine)], которые могут вызывать резко выраженную фибротическую реакцию со стороны мышц. Инъекции обычно делают в дельтовидную, трехглавую (трицепс), большую ягодичную и четырехглавую мышцы. При этом мышцы становятся твердыми, в них нередко формируются абсцессы. Кожа над ними нередко изъязвляется и западает. Иногда появляются резко выраженные контрактуры суставов.

Другие препараты могут вызывать генерализованную мышечную слабость, что в большей степени проявляется в проксимальных мышцах. В большинстве случаев точный механизм лекарственной токсичности неизвестен. Так. D-пеницилламин вызывает состояние, симулирующее дерматомиозит и полимиозит. Были сообщения об аналогичном состоянии, возникшем после употребления циметидина. Новокаинамид может вызвать миозит как часть волчаночноподобной реакции. Хлорохин после многомесячного применения приводит к четко выраженной вакуолярной миопатии, иногда с поражением миокарда. Клофибрат вызывает слабость и боли в мышцах, иногда вскоре после начала лечения, а иногда спустя несколько месяцев. Повышение активности сывороточной КК может быть при этом единственным проявлением отрицательного влияния этого препарата на мышцы. Слабость в мышцах и некроз мышечных волокон могут развиться после нескольких недель лечения эметином гидрохлоридом (используемым при лечении амебиаза), эпсилон-аминокапроновой кислотой (антифибролитический агент) и пергексиленом (применяемым при грудной жабе).

Лекарственная миопатия возникает и при лечении кортикостероидами, при этом весьма характерна слабость проксимальной мускулатуры. Мышечную слабость особенно склонны вызывать кортикостероиды с наличием фтора в 9?-позиции; это — триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон. Практически же длительное применение всех кортикостероидов, включая преднизон, приводит к развитию мышечной слабости. Прием указанных препаратов несколько раз в день вызывает большую мышечную слабость, чем однократный их прием утром. Одноразовое в течение дня их применение или прием этой дозы через день в большей мере щадит мышечную систему (см. гл. 325). Клинический диагноз стероидной мышечной слабости может быть очень труден, если кортикостероиды применяются по поводу воспалительной миопатии. В подобных ситуациях в пользу вызванной кортикостероидами мышечной слабости свидетельствуют нормальная активность сывороточной КК, нормальная (или с минимальными миопатическими отклонениями) ЭМГ и наличие в мышечном биоптате атрофии мышечных волокон II типа.

В некоторых случаях токсическая миопатия может носить катастрофический характер, вызывая рабдомиолиз и миоглобинурию (см. гл. 376). Очень серьезным осложнением медикаментозной терапии является злокачественная гипертермия (см. гл. 8), которая возникает у лиц, к ней предрасположенных, после применения общих анестетиков и деполяризующих мышечных релаксантов (см. табл. 357-2). Используемые при местной анестезии лидокаин и мепивакаин иногда также могут спровоцировать названное осложнение.
<< Precedente Successivo >>
= Passa al contenuto del libro di testo =

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ

  1. Miopatie (distrofie muscolari progressive primarie)
    Le miopatie sono un gruppo di malattie ereditarie manifestate da debolezza muscolare e atrofia muscolare. Le miopatie progressive sono chiamate miodistrofie. Istologicamente, con miopatia, vengono rilevati una diminuzione del numero di fibre muscolari e un cambiamento nelle dimensioni di quelle rimanenti. La patogenesi della maggior parte delle miopatie è stata poco studiata. Vengono proposte diverse ipotesi: membrana, vascolare, neurogena. Secondo loro geneticamente
  2. Distrofie muscolari primarie (miopatie)
    Da un punto di vista genetico, la miopatia è un gruppo eterogeneo di malattie. Le miopatie sono osservate con un tipo di ereditarietà autosomica dominante, con autosomica recessiva e legata al sesso. Forma pseudo-ipertrofica di Duchenne. Questa è la forma più comune di miopatia legata al sesso. I ragazzi sono malati La malattia inizia nei primi cinque anni di vita di un bambino. Clinicamente manifestato dall'atrofia muscolare
  3. Distrofie muscolari primarie (miopatie)
    Le miopatie sono osservate con un tipo di ereditarietà autosomica dominante, con autosomica recessiva e legata al sesso. Forma pseudo-ipertrofica di Duchenne. I ragazzi sono malati nei primi cinque anni di vita. Clinicamente manifestato dall'atrofia dei muscoli della cintura pelvica e della gamba prossimale. Gli pseudoipertrofi compaiono in anticipo, specialmente i polpacci e meno spesso i muscoli deltoidi, le atrofie muscolari terminali, le retrazioni dei tendini,
  4. Distrofia muscolare
    Queste distrofie sono un gruppo eterogeneo di malattie ereditarie che sono clinicamente caratterizzate da grave debolezza muscolare e deplezione e si sviluppano durante l'infanzia. Distrofia muscolare legata all'X. Le due forme più comuni di distrofia muscolare si basano su aberrazioni associate al cromosoma X (vedi capitolo 8): distrofia muscolare di Duchenne (GBA Duchenne) e distrofia muscolare di Becker
  5. Distrofia muscolare progressiva
    Questo gruppo di malattie è caratterizzato da debolezza muscolare progressiva, atrofia muscolare, disturbi motori e presenta una condizione ereditaria. Le miopatie sono malattie neuromuscolari caratterizzate dal progressivo sviluppo di un processo distrofico primario o atrofico secondario (denervazione) nel muscolo scheletrico, accompagnato da debolezza muscolare e
  6. DISSTROFIA MUSCOLARE IN PROGRESSO
    Questo gruppo di malattie ereditarie del sistema nervoso o neuromuscolare è caratterizzato da un graduale aumento della debolezza muscolare e dell'atrofia. La malattia è descritta in tutti i paesi del mondo, si verifica tra la popolazione con una frequenza di 1: 25000, nel 35-40% dei casi è di natura familiare. Varie forme di distrofia muscolare progressiva possono essere ereditate in modo autosomico dominante, autenticamente recessivo,
  7. Distrofia muscolare progressiva
    Per spiegare le cause della miodistrofia, sono state proposte diverse ipotesi (neurogeniche, vascolari, di membrana) che esaminano i meccanismi della distrofia muscolare progressiva dal punto di vista di un difetto primario, geneticamente determinato. Distrofia muscolare progressiva di Duchenne. La malattia fu descritta da Duchenne nel 1853. La frequenza di 3,3 per 100.000 abitanti, 14 per 100.000
  8. Distrofia muscolare
    La distrofia a blocco fisico è una violazione della nutrizione di un organo o dell'intera regione anatomica e di eventuali cambiamenti ad esso associati. La distrofia porta spesso ad atrofia (una significativa riduzione di volume e peso) o ipertrofia (un significativo aumento di volume). Blocco emotivo In questa malattia, una persona perde il controllo sui suoi muscoli. A livello metafisico, ciò significa che
  9. Distrofia muscolare Forme cliniche, patogenesi, principi di terapia
    La distrofia muscolare è in realtà chiamata un gruppo di malattie ereditarie caratterizzate da atrofia simmetrica progressiva dei muscoli scheletrici, procedendo senza dolore e perdita di sensibilità agli arti. Paradossalmente, i muscoli interessati possono aumentare di dimensioni a causa della crescita del tessuto connettivo e dei depositi di grasso, creando una falsa impressione di muscoli forti. Non esiste ancora
  10. Disturbi alimentari cronici (distrofia)
    Le distrofie (dal greco. Disturbi della disfunzione, trophe - nutrizione) sono disturbi alimentari cronici che sono caratterizzati da un ridotto assorbimento dei nutrienti da parte dei tessuti del corpo a causa di una digestione sconvolta e di un assorbimento di nutrienti nel tratto gastrointestinale o di disturbi quantitativi e qualitativi nell'alimentazione di un bambino . Le distrofie sono di tre tipi: malnutrizione
  11. Другие хронические негнойные средние отиты. Н-65.3
    {foto60} Исход лечения: Клинические критерии улучшения состояния больного: 1. Нормализация температуры. 2. Normalizzazione dei parametri di laboratorio. 3. Migliorare i sintomi clinici della malattia (dolore, abbassamento
  12. Другие хронические гнойные средние отиты. Н-66.3
    {foto66} Исход лечения: Клинические критерии улучшения состояния больного: 1. Нормализация температуры. 2. Normalizzazione dei parametri di laboratorio. 3. Miglioramento dei sintomi clinici della malattia (dolore, perdita dell'udito, secrezione da
  13. Миопатии
    Клинические проявления Миопатии представляют собой группу наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией мышц. Спорадические случаи, вероятно, обусловлены мутациями. Наиболее распространенной и тяжело протекающей является миопатия Дюшенна. Кроме нее, в эту группу заболеваний входят миопатия Беккера, плече-лопаточно-лицевая миопатия, тазо-плечевая
  14. Врожденные миопатии
    Это группа заболеваний, которые типируются главным образом на основе патогистологических изменений в мышечной ткани. Назовем важнейшие из них. Это миопатия с поражением сердцевины мышечных волокон, имеющая аутосомно-доминантную, реже спорадическую, природу; немалиновая (непрогрессирующая, нитеобразная) миопатия с разным типом наследования; центронуклеарная миопатия с аутосомно-рецессивной, реже
  15. Токсические миопатии
    Миопатии при заболеваниях щитовидной железы. Тиреотоксическая миопатия. В большинстве случаев она проявляется как острая или хроническая мышечная слабость, которая может предшествовать возникновению других признаков функциональных нарушений щитовидной железы. Экзофтальмическая офтальмоплегия (злокачественный экзофтальм, т.е. прогрессирующее смещение вперед глазного яблока, наружная
  16. Миопатия Дюшенна
    Заболевание описано Дюшенном в 1853 году. Частота встречаемости 3,3 на 100 000 населения. Наследуется по рецессивному типу, связанному с Х-хромосмой. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики. Первые признаки заболевания появляются в первые 1-3 года жизни ребенка. На первом году жизни дети начинают отставать в моторном развитии. С задержкой начинают сидеть, ходить, вставать. circolazione
Portale medico "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com