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Diagnosi differenziale

Nell'ipertermia acuta a breve termine (fino a 2 settimane), infettiva acuta

la malattia. Si consiglia di effettuare una ricerca diagnostica insieme a uno specialista in malattie infettive. Infezioni virali, rickettsioses sono esclusi.

La febbre prolungata può essere un sintomo di brucellosi, mononucleosi infettiva, citomegalovirus e infezione da virus Coxsackie, epatite A e B, febbre Q, psittacosi, infestazioni parassitarie (amebiasi, malaria, trichinosi, toxo-plasmosi) e spirochetosi. La clinica delle infezioni elencate è descritta nei relativi manuali.

• Esperienza personale A.V. Vinogradova ha dimostrato che nella maggior parte dei casi, la febbre poco chiara ha un'origine infettiva. Di norma, la febbre durante le infezioni inizia in modo acuto, insieme a essa ci sono brividi, debolezza, mal di testa, mialgia e artralgia, nausea, vomito, diarrea, sindrome meningea, mal di gola, bulbi oculari.

• A.V. Vinogradov ha delineato un cerchio di malattie per le quali l'insorgenza di un singolo freddo è caratteristica. Questa è polmonite cronica, pielonefrite acuta, un conflitto immunitario dopo trasfusione di sangue incompatibile, malattia da siero.

• Numerosi brividi, piuttosto parlano a favore della sepsi con o senza endocardite infettiva, la formazione di un ascesso nell'organo (polmoni - ascesso, bronchiectasie suppuranti, empiema pleurico; para- e pielonefrite, colangite purulenta), ma si verificano anche in erisipela, polmonite batterica leucemia acuta con sindromi necrotiche settiche e ulcerative.

• La brucellosi nella versione classica si manifesta con febbre ondulata, artralgia, mialgia, linfoadenopatia, sindrome epatolienale, meno spesso fibrosite e cellulite. Un aiuto nella diagnosi sono le reazioni positive di Wright e Heddlson.

• La febbre per la tubercolosi può essere un sintomo principale che precede i segni clinici di danno d'organo. Qualsiasi ipertermia persistente richiede un'inoculazione precoce dell'espettorato, lavaggi bronchiali, stomaco per tubercolosi del micobatterio, ripetute immagini polmonari e tomogrammi, poiché solo l'isolamento della tubercolosi del micobatterio o una risposta positiva a tubercolosi specifici possono essere considerati prove della natura della tubercolosi del processo. Solo la terapia tubercolostatica specifica a lungo termine può portare all'eliminazione dell'ipertermia; l'assenza di un rapido effetto completo (parziale appare in anticipo) non può servire come base per negare la diagnosi di tubercolosi e annullare il trattamento.

La febbre di origine sconosciuta è una sindrome clinica caratterizzata da una temperatura di oltre 38,3 ° C per più di 3 settimane, diagnosi poco chiara dopo l'esame del paziente per una settimana.

La diagnosi differenziale inizia con l'esclusione dei tumori maligni.

Scuola E.M. Tareeva (O.V. Vinogradova, A.P. Soloviev) descrive maschere febbrili di tumori maligni. È stato dimostrato che molti tumori (in particolare linfomi maligni, nefrocarcinomi, tumori del colon, polmoni, pancreas) sono accompagnati da vari tipi di febbre (persistente, lassativo, intermittente, irregolare, frenetico, perverso, spesso con brividi e sudore) indipendentemente dalla struttura e dalla localizzazione della neoplasia .

La febbre può essere in anticipo rispetto ai sintomi del tumore, dominare o essere l'unico segno per un certo periodo, ma più spesso è combinata con altre maschere paraneoplastiche (reumatiche, ematologiche, epatologiche), che diminuiscono e addirittura scompaiono temporaneamente sullo sfondo di corticosteroidi o terapia antinfiammatoria non steroidea. Solo con una complicazione dell'infezione la febbre viene soppressa dagli antibiotici. La scomparsa della febbre, così come altri segni paraneoplastici, nella fase terminale della malattia conferma la loro genesi immunitaria e la perdita della capacità delle cellule di produrre pirogeno endogeno.

La febbre, come altri segni spesso insignificanti o intermittenti in assenza di sintomi caratteristici del tumore, suggerisce un tumore maligno, se non ci sono altri motivi che possono spiegare le deviazioni persistenti e la tendenza ad aumentare durante l'osservazione dinamica.

Nell'assistenza sanitaria pratica, la diagnosi dei tumori viene effettuata sulla base del principio "dal semplice al complesso". La localizzazione visiva (tumore di labbra, lingua, pelle, mucosa orale, ghiandole mammarie) elimina una visita medica approfondita. Ulteriore esame digitale obbligatorio del retto, ghiandola prostatica negli uomini, esame bimanuale dei genitali nelle donne. Il cancro intestinale, di norma, può essere eliminato con l'aiuto della sigmoidoscopia e della colonscopia, il cancro gastrico dopo fibrogastroscopia. I metodi a ultrasuoni aiutano nella diagnosi di epatoma, tumore della testa del pancreas, ipernfroma. Il metodo a raggi X e la broncoscopia non hanno perso il loro ruolo guida nella verifica della diagnosi di cancro ai polmoni.

Metodi più sofisticati - tomografia computerizzata, linfografia a basso contrasto, angiografia degli organi addominali, laparoscopia con biopsia mirata, laparotomia diagnostica - aiutano nella diagnosi di forme più rare di neoplasie maligne e nell'identificazione delle prime fasi del cancro. Gli stessi metodi sono adatti per escludere linfogranulomatosi, linfoma retroperitoneale, sarcoidosi.

La fase successiva della ricerca diagnostica è l'esclusione delle malattie mieloide e linfoproliferative.

Nella leucemia acuta, nella fase terminale della leucemia cronica, mieloma, con anemia aplastica e agranulocitosi, la genesi della febbre è simile. È uno dei sintomi che compongono il complesso sintomo settico in queste malattie. Si basa sulla granulocitopenia, che, come la valutazione del quadro clinico nel suo insieme in combinazione con l'analisi del sangue periferico, il puntato sternale, decodifica la diagnosi.

Nella leucemia acuta, l'ipertermia può anche essere dovuta alla produzione di pirogeno endogeno da parte delle cellule leucemiche. Quindi scompare completamente con l'inizio della terapia citostatica. In un certo numero di pazienti, la febbre non risponde alla terapia citostatica. In questi casi, stiamo parlando di una peculiare sindrome di setticemia - batteriemia o viremia, che si verifica non solo con la febbre, ma anche con un quadro di intossicazione, brividi, sudorazione. La febbre e altri sintomi elencati sono fermati da una massiccia terapia antibiotica. Con una terapia inadeguata, il processo assume le caratteristiche della sepsi classica con l'identificazione dei focolai setticopemici.

La linfogranulomatosi inizia con una lesione dei linfonodi cervicali, di solito a sinistra. Quindi i linfonodi sopra o sotto il diaframma vengono colpiti, compaiono sintomi di intossicazione. Il peso corporeo diminuisce, la temperatura aumenta. La febbre non è solo ondulata, ma anche intermittente, costante, in alcuni pazienti la febbre è accompagnata da sudorazione, prurito della pelle. La diagnosi viene verificata mediante esame tomografico, i risultati delle sezioni seriali di una biopsia dei linfonodi.

Inoltre, è esclusa un'infezione purulenta locale. Quando si cerca un ascesso in un organo, si dovrebbe tenere conto dell'empiema pleurico, della colangite, dell'ascesso subrenico, degli ascessi del fegato, della milza, del pancreas (cisti suppurativa), della cistifellea, dell'intestino crasso (compresa l'appendice, il tubovarico) e il bacino piccolo, nonché la nefrite apostematica , paranefrite, prostatite purulenta, osteomielite, piaghe da decubito infette, ascessi dentali apicali, tromboflebite purulenta.

L'ascesso subrenico viene rilevato dopo un intervento chirurgico di resezione gastrica, colecistectomia, appendicectomia, resezione pancreatoduodenale. Clinicamente, una combinazione di tre sintomi è caratteristica: febbre alta con brividi, vomito, dolore nell'ipocondrio destro con irradiazione nella parte posteriore. Pathognominal sono la posizione elevata del diaframma, il livello del liquido con una bolla di gas ai raggi X. Nel sangue - leucocitosi, aumento della VES. La pleurite reattiva e la polmonite sul lato interessato, se non adeguatamente valutate, possono oscurare la vera diagnosi.

La clinica dell'ascesso subepatico può svilupparsi sia nei primi che nei tardi periodi dopo colecistite acuta, perforazione dell'ulcera gastroduodenale. Il paziente sviluppa febbre alta con brividi, grave debolezza e sudorazione, dolore epigastrico e ipocondrio destro in combinazione con leucocitosi e un aumento significativo della VES.

Colangite purulenta Febbre alta, ittero subepatico, dolore nell'ipocondrio destro. Il fegato è ingrossato, doloroso. Nel sangue, leucocitosi, aumento significativo della VES, iperbilirubinemia, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, -lutamiltranspeptidasi. La colangite purulenta è sempre la seconda malattia che complica la colelitiasi con una pietra da trattare, la stenosi del dotto biliare comune, il cancro alla testa del pancreas.

I principali sintomi della paranefrite sono febbre con brividi, gonfiore o tensione muscolare della parte bassa della schiena sul lato interessato.

La pielonefrite acuta e l'esacerbazione della pielonefrite cronica, sia primaria che secondaria, possono verificarsi atipicamente, senza disturbi disurici, piuria significativa, ma con febbre alta. In un certo numero di pazienti, il più delle volte donne, la malattia procede con grave sindrome astenica, asteno-vegetativa, perdita di peso, anemia ipo o normocromica, aumento significativo della VES.
La diagnosi corretta è facilitata da una storia medica accuratamente raccolta ("bere cistite" nell'infanzia, "pielite" nella luna di miele, nefropatia delle donne in gravidanza). La diagnosi ecografica rivela spesso microliti nella pelvi renale. Test di laboratorio ripetuti consentono di verificare la presenza di ipo e isostenuria, nicturia, leucocituria transitoria. I globuli bianchi possono essere identificati citologicamente come neutrofili polimorfonucleari. Nella coltura delle urine - batteriuria.

Brochiectasie suppurative e ascesso polmonare fino a quando il paziente non inizia a secernere espettorato purulento, procedere con sintomi comuni: febbre, brividi, intossicazione. L'aiuto nella diagnosi sono i risultati di un esame radiografico dei polmoni.

L'osteomielite, sia prima che ricorrente, potrebbe non essere diagnosticata a causa della sottovalutazione del dolore locale con dati negativi ai raggi X, che possono persistere per settimane o addirittura mesi. La temperatura diminuisce, le condizioni generali del paziente migliorano (inclusa una diminuzione del dolore locale) entro 1-2 settimane. dall'inizio della terapia con dosi adeguate di antibiotici. Normalizzazione di ESR e indicatori di fase acuta, la scomparsa dello stab shift viene registrata più tardi, in alcuni casi dopo 1,5-2 mesi. trattamento continuo con antibiotici di riserva. La diagnosi è complicata dalla terapia con piccole dosi di antibiotici all'inizio della malattia. Il processo settico acquisisce spesso le caratteristiche di una malattia immunocomplessa con poliartralgia, artrite da oligo effimera, sindrome urinaria (proteinuria transitoria, microematuria, singoli cilindri ialini), epatite con un leggero aumento del fegato in combinazione con un aumento dell'attività degli enzimi specifici per organo.

Alla sepsi da stafilococco cronica A.I. Vorobiev e M.D. Il diamante include la foruncolosi, che a volte viene considerata dai medici delle cliniche come uno dei sintomi dell'ipovitaminosi. La foruncolosi viene eliminata dopo un trattamento di 10-12 giorni con penicilline semisintetiche o lincomicina in regime ambulatoriale. La foruncolosi non trattata può essere una fase iniziale di un grave processo settico.

Il prossimo modulo diagnostico è l'esclusione delle malattie diffuse del tessuto connettivo. La febbre a lungo termine può verificarsi con lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide.

La febbre monosintomatica nel lupus eritematoso sistemico è una rarità clinica. Un aumento della temperatura in questa malattia è sincrono con la pelle e le sindromi articolari, la viscerite. Di quest'ultimo, la febbre è spesso accompagnata da pleurite, polmonite, pericardite. Leucopenia, cellule di lupus nel sangue, elevata ESR confermano la diagnosi.

Con l'artrite reumatoide, la febbre può insorgere all'inizio della malattia quando non ci sono tipici cambiamenti articolari. Non è raro nei pazienti con una tipica forma articolare-viscerale della malattia, quando c'è poliartrite, di solito sieropositiva, viscerite (polmonite, pleurite, miocardite) e linfoadenopatia.

La vasculite sistemica (periarterite nodosa, malattia di Wegener, ecc.) Può essere accompagnata da febbre, quest'ultima si manifesta con grave intossicazione, perdita di peso, sindrome polmonare (asma bronchiale immunitario).

Nella malattia di Crohn del colon e dell'intestino tenue, la febbre è solitamente associata a disturbo delle feci e dolore addominale.

L'epatite cronica attiva e la cirrosi a volte si verificano senza ittero, epatite grave e splenomegalia, eritema palmare, vene del ragno. Esame ecografico e scintigrafico del fegato e della milza, parametri di laboratorio: alanina e aminoferasi aspartica, lattato deidrogenasi e suoi isoenzimi, fosfatasi alcalina e? -Lutamil transpeptidasi, reazioni sedimentarie, bilirubina, colesterolo, non emoglobina aiutano nella diagnosi. Se la febbre è causata da epatite cronica o cirrosi, è inferiore al trattamento con glucocorticosteroidi.

Cause rare di febbre di origine sconosciuta.

La sindrome da immunodeficienza acquisita (infezione da HIV) nella fase del quadro clinico ampliato è caratterizzata da segni di infezioni opportunistiche (malattie protozoarie ed elmintiasi, infezioni fungine, batteriche e virali). Delle infezioni batteriche, la polmonite da pneumocisti è la più rilevante, di infezioni virali, infezione da citomegalovirus dei polmoni, tratto gastrointestinale e sistema nervoso centrale. L'infezione erpetica si verifica con danni cronici alla pelle e alle mucose (ulcere della durata superiore a 1 mese), polmoni, tratto gastrointestinale, lesioni disseminate. L'encefalopatia progressiva porta alla demenza di tipo organico. Il danno cerebrale è causato dal toxoplasma, la meningite è causata dal criptococco.

La seconda sindrome clinica principale dell'infezione da HIV è i tumori maligni. Questi sono linfomi cerebrali primari, linfomi non Hodgkin, tumori linfatici, sarcoma di Kaposi. Le manifestazioni cliniche sviluppate dell'infezione da HIV nella maggior parte dei casi consentono di effettuare la diagnosi corretta, supportata da dati di laboratorio. La situazione è più complicata quando si confronta la clinica dell'endocardite infettiva con il periodo iniziale dell'infezione da HIV. La durata di questo periodo varia da 1 mese. fino a diversi anni. I pazienti sviluppano una febbre del tipo sbagliato o remittente con aumenti di temperatura in qualsiasi momento della giornata fino a 38-40 ° С. La febbre è accompagnata da grave debolezza, sudorazione. Il paziente perde peso corporeo, in parte a causa di diarrea intermittente o costante. Tosse accompagnata da moderata mancanza di respiro, dermatite seborroica del viso, alopecia frontale diffusa, linfoadenopatia sono meno comuni.

I sintomi che sospettano l'infezione da HIV nel periodo iniziale sono ridotti a un complesso sintomatico piuttosto specifico. Si tratta di una febbre intermittente o remittente con aumento della temperatura fino a 38,4 ° C per almeno 3 mesi, accompagnata da malessere, affaticamento, sudorazione notturna, anoressia; diarrea e perdita di peso superiore al 10%; eruzioni cutanee sotto forma di una varietà di eruzioni cutanee con prurito; linfoadenopatia di almeno due gruppi di nodi che non sono correlati alla regione inguinale; anemia, leucopenia, trombocitopenia.

Dalla descrizione precedente si può vedere che l'infezione da HIV ha molte caratteristiche in comune con l'endocardite infettiva. Per quest'ultimo, la diarrea, le eruzioni cutanee, la linfoadenopatia sono insolite. Tuttavia, questi sintomi possono manifestarsi anche in pazienti con endocardite infettiva. Le eruzioni cutanee possono essere associate alla chemioterapia e avere una genesi allergica tossica. La diarrea si verifica a causa della disbiosi nel risultato di una massiccia terapia antibiotica. L'infezione da HIV non è caratterizzata da un danno cardiaco con formazione di difetti valvolari: nell'endocardite infettiva, i difetti valvolari si formano non nell'iniziale, ma nel periodo successivo della malattia, il che riduce il significato diagnostico differenziale di questo sintomo.

Qualsiasi paziente con febbre non chiara, accompagnato da debolezza, sudorazione, perdita di peso, è necessario escludere l'infezione da HIV con metodi moderni di rilevazione di anticorpi specifici (analisi radioimmunologiche in fase solida, radioimmunoprecipitazione, immunofluorescenza, dosaggio immunoso-assorbente enzimatico, immunoblotting).

La sottosepsi Wissler-Fanconi è stata a lungo considerata una malattia infantile. Negli ultimi anni sono stati descritti casi di questa malattia negli adulti, principalmente negli uomini di giovane e mezza età. Caratteristico di un esordio acuto, il sintomo principale è una febbre alta di tipo remittente o frenetico con un picco di notte o nelle prime ore del mattino. Il secondo sintomo è un'eruzione chiazzata, chiazzata, eritematosa, polimorfica con localizzazione sulla pelle del viso, del tronco, delle estremità, non accompagnata da prurito, impallidendo con la pressione. Il terzo sintomo è la poliartralgia pronunciata. У многих больных отмечаются лимфаденопатия, гепато-лиенальный синдром. В крови - лейкоцитоз, высокие цифры СОЭ.

Причина болезни не ясна. Г. Висслер и А. Фанкони считали, что это своеобразный субаллергический (т.е. возникший на фоне аллергизации медикаментами, пищевыми факторами и др.) сепсис, при котором не удается выделить возбудителя из крови.

В отличие от инфекционного эндокардита, сердечно-сосудистая система при субсепсисе Висслера-Фанкони не поражается. Антибиотики не эффективны. Хороший эффект наблюдается от лечения высокими (1,0-1,5 мг на кг массы тела больного) дозами преднизолона в течение 4-6 нед. с последующим постепенным снижением.

В наш век полиморбидной патологии нередко не только у лиц старших возрастных групп, но и у 30-40-летних причиной гипертермии может быть сочетанная патология: лейкоз, туберкулез; системная красная волчанка, пиелонефрит, банальная пневмония; лейкоз и внутрибольничная инфекция; опухоль и фоновые воспалительные заболевания (холецистит, пиелонефрит), первично множественные опухоли с паранеоплазиями.
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Diagnosi differenziale

  1. Klyucharyov A.A. et al. Diagnosi e diagnosi differenziale delle malattie del fegato nei bambini (Manuale per professionisti), 2001

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    Prima di tutto, è necessario stabilire correttamente la diagnosi di angina pectoris e determinarne la forma. Per fare questo, è necessario analizzare in dettaglio il dolore esistente nella metà sinistra del torace e i cambiamenti nella parte finale del complesso ventricolare dell'ECG (depressione o elevazione del segmento ST e un'onda T negativa o acuta). Inoltre, è necessaria una diagnosi differenziale.
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    Tabella 7 - Classificazione patogenetica degli itteri neonatali {foto30} Tabella 8 - Criteri per ittero "pericoloso" dei neonati (ordine del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 255 del 27/04/2006) {foto31} Tabella 9 - Diagnosi differenziale dell'ittero dei neonati (ordine del 255 del 27/04/2006 ) {foto32} * - la diagnosi non può essere confermata in assenza di sintomi in grassetto. disponibilità
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