Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parassitologia medica / Anatomia patologica / Pediatria / Fisiologia patologica / Otorinolaringoiatria / Organizzazione di un sistema sanitario / Oncologia / Neurologia e neurochirurgia / Malattie ereditarie, genetiche / Malattie della pelle e della trasmissione sessuale / Storia medica / Malattie infettive / Immunologia e allergologia / Ematologia / Valeologia / Terapia intensiva, anestesiologia e terapia intensiva, pronto soccorso / Igiene e controllo sanitario ed epidemiologico / Cardiologia / Medicina veterinaria / Virologia / Medicina interna / Ostetricia e ginecologia
principale
A proposito del progetto
Notizie mediche
Per gli autori
Libri su licenza di medicina
<< Precedente Successivo >>

ATEROSCLEROSI E ALTRE FORME DI ARTERIOSCLEROSI

Edwin L. Bierman



L'arteriosclerosi è un ispessimento e un ispessimento delle pareti dell'arteria, la causa della maggior parte dei decessi negli Stati Uniti e nella maggior parte dei paesi in cui la popolazione conduce uno stile di vita occidentale. L'aterosclerosi, che è una delle opzioni per l'arteriosclerosi, è caratterizzata da lesioni di grandi arterie e si trova nella stragrande maggioranza dei pazienti con malattia coronarica, aneurisma aortico e malattie delle arterie degli arti inferiori e svolge anche un ruolo importante nella genesi delle lesioni vascolari cerebrali. L'aterosclerosi è la principale causa di morte nella popolazione degli Stati Uniti, sia anziani che giovani di età inferiore ai 65 anni (Tabella 195-1).

Altri tipi di arteriosclerosi comprendono l'arteriosclerosi focale calcificante (arteriosclerosi di Menkeberg) e l'arteriosclerosi. Altre gravi malattie arteriose non correlate all'arteriosclerosi comprendono difetti strutturali congeniti, lesioni infiammatorie o granulomatose (ad es. Aortite sifilitica) e malattie che colpiscono principalmente piccoli vasi, come nel caso di processi autoimmuni o con maggiore sensibilità.



Arteria normale



Struttura. La parete arteriosa è composta da tre strati distintamente distinti: il rivestimento interno, il rivestimento centrale e il rivestimento esterno.

La calotta interna (tunica intima). Questo strato è un sottile strato continuo di endotelio con uno spessore di una cellula, che riveste il lume delle arterie per tutta la sua lunghezza. La superficie esterna della tunica intima è ricoperta da un film perforato di tessuto elastico ed è chiamata membrana elastica interna. La membrana elastica è particolarmente pronunciata nelle grandi arterie del tipo elastico e nelle arterie del tipo muscolare di medio calibro, ma è assente nei capillari. Le cellule endoteliali sono interconnesse, così come con il tessuto connettivo allentato sottostante, da vari complessi connettivi, chiamati lamina basale, i cui legami sono molto più forti. In condizioni normali, le cellule endoteliali planari creano una barriera che impedisce a varie sostanze di entrare nella parete arteriosa dal sangue. Questi ultimi penetrano nelle cellule attraverso specifici sistemi di trasporto. Di solito, l'intima della maggior parte delle arterie non contiene altri tipi di cellule.

Shell centrale (media tunica). La membrana centrale è anche costituita da cellule dello stesso tipo: cellule muscolari lisce organizzate in uno strato, come, ad esempio, nelle piccole arterie del tipo muscolare o in uno strato multistrato, come nelle arterie del tipo elastico. Queste cellule sono circondate da una piccola quantità di collagene e fibre elastiche, che esse stesse producono e sembrano spirali concentriche diagonali che creano una parete muscolare. Sono in stretto contatto tra loro e possono avere complessi di collegamento. Sembra che le cellule muscolari lisce siano la principale fonte di tessuto connettivo nella parete arteriosa, poiché secernono collagene, fibre elastiche e proteoglicani. Da questo punto di vista, sono simili ai fibroblasti della pelle, agli osteoblasti ossei e ai condroblasti di cartilagine. Sul lato del lume della nave, il guscio centrale è delimitato da una membrana elastica interna, sul lato opposto, da una membrana elastica esterna meno uniforme. Nelle arterie di tipo elastico, come l'aorta e le grandi arterie dei polmoni, lo strato elastico è ben definito. Queste arterie possono allungarsi e aumentare la loro tensione elastica durante il passaggio dell'onda sistolica. Nella diastole, le fibre elastiche si contraggono, promuovendo il flusso sanguigno nelle sezioni distali e smorzando il flusso sanguigno pulsante nelle sezioni terminali del letto vascolare. Nelle arterie di tipo muscolare, nelle cui pareti predominano le cellule muscolari lisce, in particolare nelle arteriole, il flusso di sangue periferico è regolato dalla loro riduzione (vasocostrizione) o rilassamento (vasodilatazione). Circa nella parte centrale del guscio centrale della maggior parte delle arterie si trova il cosiddetto spartiacque nutritivo e nutriente. La parte esterna della tunica media riceve nutrimento dai piccoli vasi sanguigni (vasa vasorum) della membrana esterna e gli strati interni direttamente dal lume della nave.



Tabella 195-1. Le principali cause di morte negli Stati Uniti, 1982

'Un certo numero di pazienti con ipertensione arteriosa muoiono per malattia coronarica o lesioni cerebrovascolari; in tali casi, la morte è registrata in queste categorie.

Da: National Vital Center of Health Vital Statistics Report, Final Mortality Statistics, 1982.



Guaina esterna (tunica adventitia). Questo è lo strato superficiale della parete arteriosa. Dal lato del lume della nave, è limitato da una membrana elastica esterna. Questa guaina esterna della nave è costituita da una miscela sciolta di fasci di collagene, fibre elastiche, cellule muscolari lisce e fibroblasti. Inoltre, in questo strato si trovano vasi e nervi nutrienti.

Metabolismo e funzione. La parete arteriosa è un organo metabolicamente attivo. Per mantenere il tono delle cellule muscolari e la funzione delle cellule endoteliali, oltre a ripristinare e ricostituire i componenti dei tessuti, ha bisogno di un costante apporto di energia. La parete arteriosa subisce complesse sollecitazioni meccaniche, in particolare carichi di trazione significativi, principalmente forze idrauliche. La tensione e gli effetti di attrito sono più pronunciati vicino ai punti in cui i rami si ramificano dal tronco arterioso principale. La forma e la natura della distribuzione di queste forze dipendono dal flusso sanguigno, dall'entità dello stress elastico sviluppato e dall'ambiente tissutale che sostiene il vaso. Le arterie sono anche tubi permeabili che scambiano costantemente fluido e sostanze disciolte in esso con il sangue nel suo lume.

Di importanza decisiva per la normale funzione della parete arteriosa è il singolo strato e le condizioni delle cellule endoteliali che lo rivestono. Il rinnovamento delle cellule endoteliali avviene piuttosto lentamente, ma può essere accelerato in alcune parti del letto arterioso sotto l'influenza di un flusso sanguigno variabile lungo la parete vascolare. Allo stato intatto, le cellule endoteliali controllano il passaggio selettivo delle sostanze che circolano nel sangue attraverso il loro citoplasma. Ciò è dovuto al trasporto attivo: endocitosi ed esocitosi. Le cellule endoteliali producono componenti del tessuto connettivo che vengono utilizzati per formare il proprio ambiente. Inoltre, l'endotelio intatto impedisce la formazione di coaguli di sangue. Ciò è parzialmente ottenuto attraverso l'isolamento di un numero di prostanglandine (prostaciclina o IGP2) che inibiscono la funzione piastrinica, contribuendo così al normale flusso sanguigno. In caso di danni allo strato endoteliale, le piastrine aderiscono alla sua superficie, producendo prostaglandine di un altro clan, trombossani e formano un coagulo di sangue. Allo stesso tempo, anche le cellule endoteliali partecipano al processo di formazione del coagulo, producendo le sostanze necessarie per questo, incluso il fattore VIII.

Il metabolismo che si verifica nelle arterie riflette l'intero spettro di reazioni biochimiche che si verificano nelle cellule muscolari lisce. Queste cellule arteriose hanno la capacità di produrre grandi quantità di collagene, fibre elastiche, elastina solubile e insolubile e glucosaminoglicani, principalmente dermatan solfato. Esistono molti processi anabolici e catabolici. Queste cellule sono in grado di metabolizzare il glucosio attraverso la glicolisi sia aerobica che anaerobica. Contengono una varietà di enzimi catabolici, tra cui fibrinolisine, ossidasi a funzione mista e idrolasi lisosomiale.

A causa della presenza di una grande quantità di lipidi nelle placche aterosclerotiche, è stata prestata particolare attenzione allo studio del metabolismo lipidico nelle arterie. Le cellule della parete arteriosa sono in grado di sintetizzare acidi grassi, colesterolo, fosfolipidi e trigliceridi necessari per soddisfare le loro esigenze strutturali (riparazione della membrana) utilizzando substrati endogeni. Tuttavia, le cellule muscolari lisce utilizzano principalmente i lipidi trasportati alla parete arteriosa con lipoproteine ​​plasmatiche. Le lipoproteine ​​circolanti penetrano nelle cellule endoteliali nelle vescicole pinocitotiche. Sulla loro superficie, le cellule muscolari lisce hanno recettori specifici con elevata affinità per alcune apoproteine ​​situate sulla superficie dei lipidi ricchi di lipidi. Ciò facilita la penetrazione delle lipoproteine ​​nella cellula attraverso l'endocitosi adsorbente. Come mostrato negli esperimenti su una coltura di fibroblasti cutanei, nelle cellule muscolari lisce, queste vescicole si fondono con i lisosomi, a seguito delle quali viene digerito il componente lipoproteico (Ch. 315). Il colesterolo libero, che è entrato nella cellula in questo modo, inibisce la sintesi del colesterolo endogeno e stimola la propria esterificazione, limitando parzialmente l'ulteriore penetrazione del colesterolo nella cellula, modificando il numero di recettori delle lipoproteine. Tuttavia, il colesterolo lipoproteico può penetrare nelle cellule muscolari lisce delle arterie, bypassando il meccanismo del recettore, che è irto di accumulo di esteri del colesterolo.

Pertanto, molti processi metabolici complessi e interconnessi si verificano nelle cellule della parete arteriosa. E sebbene alcuni di essi possano svolgere un ruolo nello sviluppo dell'arteriosclerosi, nessuna delle reazioni biochimiche può essere considerata l'unica responsabile della comparsa di questa malattia. Insieme a questi processi, si dovrebbe tener conto della possibile partecipazione di fattori fisiologici come i processi di trasferimento attraverso lo strato endoteliale, la fornitura di ossigeno e vari substrati sia dal lume della nave che dalla membrana esterna, nonché il flusso inverso dei prodotti del catabolismo. La capacità della parete arteriosa di mantenere l'integrità del suo endotelio, di prevenire l'aggregazione piastrinica e l'adesione delle cellule del sangue mononucleare alla sua superficie, di fornire nutrimento allo strato intermedio: tutti questi fattori svolgono un ruolo decisivo durante il processo arteriosclerotico.

Cambiamenti legati all'età. Il principale cambiamento che si verifica nella parete arteriosa di una persona con invecchiamento fisiologico è un ispessimento simmetrico progressivo distintivo del rivestimento interno. Questo processo è una conseguenza dell'accumulo graduale di cellule muscolari lisce, principalmente a causa del movimento delle cellule dalla membrana anteriore a quest'area e della loro successiva proliferazione, nonché della crescita di ulteriore tessuto connettivo attorno a esse. Nella parete arteriosa non interessata, anche il contenuto di lipidi, principalmente esteri di colesterolo e fosfolipidi (in particolare, sfingomielina), aumenta gradualmente con l'età. Anche la sintesi di fosfolipidi si sta intensificando, il che è probabilmente una reazione a un aumentato bisogno di formazione di membrane plasmatiche, nonché di membrane per vescicole, lisosomi e altri organelli intracellulari. Questo è seguito da un aumento compensativo dell'attività di tutte le fosfolipasi, ad eccezione della sfingomielinasi. Mentre la maggior parte dei fosfolipidi della normale parete arteriosa sono apparentemente un derivato della sintesi endogena, gli esteri di colesterolo che si accumulano con l'età sono molto probabilmente di natura plasmatica perché contengono principalmente acido linoleico, il principale acido grasso plasmatico. Inoltre, utilizzando metodi immunologici nella membrana interna delle arterie normali, è possibile rilevare lipoproteine ​​a bassa densità (LDL) e il loro contenuto è direttamente proporzionale alla loro concentrazione plasmatica. È stato scoperto che tra i 20 e i 60 anni, si accumulano nella membrana interna circa 10 mg di colesterolo per 1 g di tessuto. Pertanto, con l'invecchiamento della normale arteria, le cellule muscolari lisce e il tessuto connettivo si accumulano nella membrana interna del diffuso, il che porta ad un ispessimento progressivo di questo strato. Allo stesso tempo, si verifica un progressivo accumulo di sfingomielina e colesterolo-linoleato. Un ispessimento così diffuso del guscio interno dovuto all'invecchiamento dovrebbe essere distinto dalla formazione focale focale delle placche fibro-muscolari, che è un segno caratteristico dell'aterosclerosi.

Da un punto di vista funzionale, questi cambiamenti legati all'età portano ad un graduale aumento della rigidità vascolare. Le grandi arterie possono espandersi, allungarsi, piegarsi. Aneurismi possono formarsi nell'area delle placche aterosclerotiche degenerative circolari. Tali cambiamenti di deformazione sono spesso proporzionali al diametro della nave e correlati alla presenza di rami, curve e punti di contatto anatomici. La gravità del telaio di supporto esterno determina anche la capacità dei vasi, indeboliti a causa della perdita di elasticità, di resistere alla pressione idrostatica. Questo è ciò che rende particolarmente vulnerabili le navi del cervello prive del supporto circostante. Nonostante il fatto che l'avvizzimento sia accompagnato da un ispessimento del guscio interno, che è un segno di ateromatosi locale, i cambiamenti legati all'età e l'arteriosclerosi sono due processi diversi che non sono correlati tra loro.



Forme non ateromatose di aterosclerosi



L'aterosclerosi colpisce principalmente la membrana interna e più spesso colpisce l'aorta addominale e i suoi grandi rami - le arterie e le arterie renali degli arti inferiori, nonché le arterie coronarie e i vasi sanguigni del cervello. Può accompagnare o accelerare lo sviluppo di altre forme principali di arteriosclerosi: calcificazione locale e arteriolosclerosi (Tabella 195-2).

Calcificazione locale (focale). L'aterosclerosi non deve essere confusa con la calcificazione focale dello strato intermedio (media), interessando principalmente le arterie del tipo muscolare di diametro medio. Questo tipo di arteriosclerosi si chiama arteriosclerosi di Menkeberg. L'arteriosclerosi di Menkeberg colpisce più spesso le arterie degli arti inferiori e superiori, nonché i genitali negli uomini e nelle donne. Questa malattia è rara nelle persone di età inferiore ai 50 anni. Il processo consiste nella degenerazione delle cellule muscolari lisce, seguita dalla loro sostituzione con depositi di calcio. Le navi diventano dure, contorte. Alla palpazione delle arterie disponibili per questo metodo di esame (ad esempio radiazioni), il medico può sentire che le sue dita toccano un laccio emostatico rigido. I vasi radiologicamente simili sono caratterizzati dalla presenza di calcificazioni concentriche che si ripetono regolarmente principalmente nel letto vascolare del bacino e dei fianchi. Cambiamenti isolati solo nello strato intermedio non portano a un restringimento del lume della nave e influenzano leggermente la circolazione sanguigna, a causa della quale hanno poco valore clinico. Tuttavia, la sclerosi mediale dei vasi degli arti inferiori è spesso combinata con l'aterosclerosi, portando all'occlusione arteriosa. Cambiamenti simili prevalgono negli anziani e in quelli che hanno ricevuto corticosteroidi da molto tempo. Nei pazienti con diabete mellito la calcificazione focale procede rapidamente e assume una forma grave. Molto spesso si verifica nei casi in cui il diabete è complicato dalla neuropatia. In questo caso, si ritiene che la denervazione simpatica dei muscoli lisci della membrana media funga da fattore eziologico.



Tabella 195-2. Malattie associate all'arteriosclerosi precoce



aterosclerosi

Diabete mellito

ipertensione

Ipercolesterolemia ereditaria

Lipidemia combinata ereditaria

Disbetalipoproteinemia ereditaria

ipotiroidismo

Sindrome Di Werner

Malattia da accumulo di estere del colesterolo (malattia di Wolman)

Lupus eritematoso sistemico



Arteriosclerosi non ateromatosa

Diabete mellito

Insufficienza renale cronica

Intossicazione cronica da vitamina D

Pseudoxatomia elastica

Calcificazione arteriosa idiopatica nei bambini

Calcificazione della valvola aortica per adulti

Sindrome Di Werner

omocistinuria





Nelle persone anziane esiste una lesione calcificante focale della valvola aortica. Con l'età, si verifica un graduale accumulo di calcio sulla superficie aortica della valvola, con conseguenti vari sintomi clinici, il cui spettro varia dal soffio sistolico innocuo alla grave stenosi calcificata dell'orifizio aortico (Cap. 187).

Arteriolosclerosis. La base di questa malattia è la formazione di cambiamenti ialini e degenerativi nelle membrane interne e medie delle piccole arterie e delle arteriole, in particolare la milza, il pancreas, le ghiandole surrenali e i reni. L'arteriolosclerosi dei reni (ma non necessariamente di altri organi) è quasi sempre accompagnata da ipertensione. I casi più lievi di ipertensione persistente sono caratterizzati da ialinizzazione delle arteriole renali. Ipertensione più grave o maligna porta allo sviluppo della tipica iperplasia fibrotica ed elastica e persino alla necrosi delle membrane interne e medie.



aterosclerosi



Cambiamenti patologici. Morfologia Patologica L'aterosclerosi è un tipo nodulare macchiato di arteriosclerosi. I cambiamenti patologici sono generalmente classificati come una striscia grassa e placche fibrose e lesioni complicate. Жировые полоски — это наиболее раннее проявление атеросклероза, однако выявить их бывает трудно. Они характеризуются накоплением гладких мышечных клеток и макрофагов, заполненных липидами (пенистые клетки), и фиброзной ткани в интиме в виде очагов. Они отчетливо выявляются при окраске препарата жирорастворимыми красителями. Однако их можно видеть и без дополнительной окраски как желтоватые или беловатые пятна на внутренней оболочке. Жиры содержат главным образом холестерол-олеат, частично синтезируемый в тканях. Жировые полоски — это достаточно нежные образования и вызывают незначительную обструкцию кровотоку, не сопровождающуюся возникновением каких-либо симптомов. Это заболевание носит универсальный характер, поражая различные сегменты артериального русла у людей разного возраста. Однако начальные признаки поражения аорты можно обнаружить уже в детстве. У всех детей в возрасте около 10 лет независимо от расы, пола или окружающих условий жизни появляются жировые полоски на аорте. В дальнейшем их количество увеличивается, и к 25 годам они занимают до 30 — 50 % поверхности аорты. Затем их прогрессирование приостанавливается. Несмотря на вероятную связь между жировыми полосками и фиброзными атеросклеротическими бляшками, локализация и распространенность аортальных жировых полосок и фиброзных поражений не совпадают. Распространенность жировых полосок в коронарном русле служит хорошим индикатором развития в последующем клинически значимых поражений. Их обнаруживают уже в возрасте 15 лет, в дальнейшем они увеличиваются в размерах, захватывая все большую поверхность. Жировые полоски сосудов мозга также встречаются у большинства населения в возрасте 30 — 40 лет. Наиболее отчетливо они выражены у лиц с цереброваскулярными расстройствами. Распространено мнение о том, что жировые полоски подвергаются обратному развитию, однако доказательства этого неубедительны.

Фиброзные бляшки, называемые также возвышающимися поражениями, или перламутровыми бляшками, — это выступающие над поверхностью внутренней оболочки участки ее утолщения, которые можно определить пальпаторно. Они представляют собой наиболее характерную черту прогрессирующего атеросклероза. Распространенность их отличается от распространенности жировых полосок. Первоначально эти бляшки появляются в брюшной аорте, венечных и сонных артериях у лиц в возрасте 30 лет и затем прогрессируют. Они появляются у мужчин раньше, чем у женщин, в аорте раньше, чем в венечных артериях, и значительно позже в позвоночных и внутричерепных артериях мозга. Причины различной предрасположенности отдельных областей артериального русла к этому заболеванию неизвестны. В типичных случаях фиброзная бляшка твердой консистенции выступает над поверхностью, имеет очертания купола с поверхностью матового оттенка и выдается в просвет сосуда. Бляшка состоит из центральной части, образованной из внеклеточного жира, и остатков некротизированных клеток («детрит»), покрытых фиброзно-мышечным слоем, или козырьком, содержащим большое количество гладких мышечных клеток, макрофагов и коллагенов. Таким образом, толщина бляшки значительно превышает обычную толщину внутренней оболочки. И хотя липидный состав бляшки напоминает состав жировых полосок, представляя собой эфиры холестерола, основной эстерифицированной жировой кислотой является линолевая, а не олеиновая. Таким образом, холестериновый состав бляшек отличается от состава жировых полосок, напоминая, однако, состав липопротеидов плазмы.

Осложненное поражение характеризуется наличием кальцифицированных фиброзных бляшек с признаками некроза различной степени выраженности, тромбоза и изъязвления, и сопровождается появлением клинических симптомов. По мере прогрессирования некроза и накопления омертвевших тканей артериальная стенка постепенно ослабевает, что может привести к разрыву внутренней оболочки с последующим образованием аневризмы и кровотечением. Смещение фрагментов бляшки в просвет сосуда может спровоцировать формирование тромбов. По мере утолщения бляшки и формирования тромба происходят окклюзия и стенозирование сосудов, результатом чего является нарушение функции органов.

La localizzazione. Несмотря на то что клиницисты часто используют термин генерализованный атеросклероз, поражение сосудов происходит, как правило, неравномерно: у людей разного возраста в патологический процесс вовлекаются разные сосуды и поражение имеет не одинаковую степень выраженности. На ранних этапах заболевания поражается аорта, в частности ее брюшной отдел — брюшная аорта. Атеросклероз этой локализации протекает наиболее тяжело. Выявление атеросклеротического повреждения аорты служит первым звонком о том, что вскоре процесс затронет и другие отделы сосудистого русла. Помимо брюшной аорты, наиболее тяжело атеросклероз протекает при поражении участков отхождения от аорты ее ветвей (в частности, места отхождения венечных и межреберных артерий), дуги аорты, а также и участка ее бифуркации подвздошной артерии. Нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние. Частота поражения сосудов нижних конечностей уменьшается по мере удаления к периферии: в сосудах мышечно-эластического типа атеросклероз выражен больше, чем в крупных артериях мышечного типа; менее всего эти процессы выражены в еще более мелких сосудах, таких как подошвенная или пальцевые артерии. Бляшки и тромбы чаще всего локализуются в бедренной артерии, в гунтеровском канале, а в подколенной артерии — непосредственно выше коленного сустава. Передняя и задняя большеберцовые артерии нередко поражаются одновременно, но на разных уровнях: поражение задней- большеберцовой артерии локализуется в той ее части, которая огибает внутреннюю лодыжку, а передней большеберцовой артерии — на участке ее поверхностного прохождения, где она переходит в тыльную артерию стопы. Малоберцовая артерия, окруженная мышцами, часто остается непораженной в то время как другие сосуды уже вовлечены в атеросклеротический процесс. При этом она может являться основным источником кровоснабжения нижней конечности («малоберцовая нога»). Атеросклероз брюшных ветвей аорты, за исключением почечных и мезентериальных сосудов, вызывает меньше клинических проблем, чем атеросклероз венечных и церебральных артерий.

Среди венечных артерий сердца чаще всего серьезно поражаются основные стволы кровоснабжения миокарда; бляшки, как правило, располагаются вблизи от устьев артерий. Признаки атеросклероза практически всегда можно обнаружить в эпикардиальных (экстрамуральных) отделах сосудов, в то время как интрамуральные венечные артерии остаются интактными. Коронарный атеросклероз носит диффузный характер. Степень сужения просвета сосуда может быть различна, но если процесс начался, то обычно он захватывает внутреннюю оболочку всех сосудов экстрамуральных отделов. Окклюзия в целом нормального сосуда единичной тонкой бляшкой встречается редко. Селективное поражение венечных артерий сердца может быть обусловлено какими-то конкретными гемодинамическими факторами, отличающимися от гемодинамических сил, возникающих в крупных артериях в большей степени в диастолу, чем в систолу. Значение интенсивности кровотока для атерогенеза в настоящее время не установлено. Типичные атероматозные фиброзные бляшки также возникают в венозных трансплантатах, использованных для создания обходного аорто-коронарного сосудистого шунта.

Распределение атеросклеротических поражений в артериях шеи и головного мозга имеет такой же неравномерный характер, как и в других отделах. Прежде всего они появляются в области основания мозга в сонных, базилярных и позвоночных артериях. Излюбленным местом локализации атеросклеротических бляшек в области шеи является проксимальная часть внутренней сонной артерии. Скопление бляшек можно обнаружить и в месте ее бифуркации. Атеросклероз легочных артерий не идет ни в какое сравнение па тяжести с поражением аорты или других системных артерий. Некоторые признаки атеросклеротического поражения легочных артерий можно обнаружить приблизительно у 50 % взрослых людей в возрасте старше 50 лет, у которых нет других видимых причин для появления легочной гипертензии. Однако сама по себе легочная гипертензия сопровождается гипертрофией средней оболочки артерии, утолщением внутренней оболочки и значительным ускорением образования атером.

Теории атерогенеза. Одной из общепринятых теорий патогенеза атеросклероза, согласующейся с экспериментальными данными, является гипотеза реакции на повреждение. В соответствии с этой гипотезой эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю оболочку, подвержены повторным или длительным воздействиям, нарушающим их целостность. Небольшие или значительные повреждения эндотелия приводят к утрате способности клеток функционировать нормально или соединяться друг с другом и с подлежащей соединительной тканью. Крайним вариантом является десквамация клеток. Примерами различных типов повреждений эндотелия могут быть химическая травма в случае хронической гиперхолестеринемии или гомоцистинемии, механический стресс вследствие гипертензии и иммунные нарушения, как в случае трансплантации сердца или почки. Исчезновение функционально полноценных эндотелиальных клеток в местах повышенного риска приводит к тому, что субэндотелиальные ткани начинают испытывать • на себе воздействие различных веществ, находящихся в плазме в больших концентрациях. В дальнейшем в этих участках накапливаются тромбоциты, происходит их агрегация, образуются микротромбы, высвобождаются компоненты тромбоцитарных гранул, включая сильный митогенный фактор. Этот фактор тромбоцитов вместе с другими элементами плазмы, включая липопротеиды и гормоны, такие как инсулин, могут стимулировать как миграцию гладких мышечных клеток из средней оболочки во внутреннюю, так и их пролиферацию в местах повреждениях. Эти пролиферирующие гладкие мышечные клетки могут выступать в качестве основы для формирования соединительнотканного матрикса и накопления липидов. Данный процесс усиливается в случае гиперлипидемии. Макрофаги, образующиеся из моноцитов, циркулирующих в крови, также могут накапливать липиды.

Наиболее ранним клеточным дефектом . при атерогенезе является, видимо, адгезия моноцитов и их миграция внутрь артериальной стенки, после чего они становятся местными макрофагами. Таким образом, повторная или хроническая травма может привести к медленно прогрессирующему повреждению, заключающемуся в постепенном увеличении количества гладких мышечных клеток, макрофагов, соединительной ткани и липидов. Области, где стрессовое воздействие на эндотелиальные клетки особенно велико, например в месте отхождения ветвей или бифуркации сосудов, находятся в условиях повышенного риска атерогенеза. По мере прогрессирования повреждения и утолщения внутренней оболочки ток крови в указанных местах будет все в большей степени нарушаться, что в свою очередь будет сопровождаться возрастанием риска дальнейшего повреждения. Таким образом, замыкается порочный круг, оканчивающийся развитием осложненного поражения. Однако после однократного или повторного травматического эпизода, приводящего к пролиферативному ответу тканей, может наступить обратное развитие морфологических изменений, чего не наблюдается при длительном или многократном воздействии. Эта гипотеза реакции на травму согласуется с известными данными об утолщении внутренней оболочки артерии, происходящем при нормальном старении. Она может объяснить, как разнообразные этиологические факторы, принимающие участие в атерогенезе, могут ускорять формирование бляшек или как ингибиторы агрегации тромбоцитов могут повлиять на процесс их формирования. Кроме того, данная теория вселяет некоторый оптимизм, позволяя создавать способы, препятствующие прогрессированию или даже вызывающие обратное развитие морфологических изменений.

Другие теории атерогенеза не являются общепринятыми. Моноклональная гипотеза предполагает, что пролиферативное поражение внутренней оболочки является результатом воспроизведения исключительно гладких мышечных клеток по типу доброкачественных опухолей. Такое заключение делается на основании обнаружения в бляшке изоферментов лишь одного типа. В соответствии с этим митогенные, а возможно мутагенные, факторы, стимулирующие пролиферацию гладких мышечных клеток, воздействуют на какой-то один вид клеток. Теория местного клонального старения позволяет объяснить, какое отношение процессы, происходящие в организме с возрастом, имеют к атеросклерозу. В соответствии с этой теорией гладкие мышечные клетки внутренней оболочки, которые, пролиферируя, образуют атерому, в нормальных условиях находятся под контролем по типу обратной связи со стороны растворимых веществ, ингибиторов митоза. Система контроля по типу обратной связи имеет тенденцию к поломке с возрастом, поскольку контролирующие клетки умирают, а адекватного их замещения не происходит. Эти данные находятся в соответствии с последними наблюдениями о том, что у изолированных гладких мышечных клеток артерий человека типа фибробластов способности к репликации угасают в зависимости от возраста донора. Если эта утрата репликационного потенциала имеет отношение к контролирующей популяции гладких мышечных клеток, то клетки, находящиеся обычно в угнетенном состоянии, получат возможность пролиферировать.

Лизосомальная теория предполагает, что в атерогенезе может участвовать лизосомальный аппарат, функция которого нарушена. Поскольку лизосомальные ферменты способны завершать генерализованный распад клеточных компонентов, что' необходимо для постоянного обновления тканей, было высказано предположение о том, что именно лизосомальная система причастна к процессу клеточного старения и накопления липофусцина или «пигмента старения». Было высказано предположение о том, что повышенное накопление липидов в гладких мышечных клетках артериальной стенки может быть, по крайней мере частично, связано с относительной недостаточностью активности лизосомальной гидролазы эфиров холестерина. Это в свою очередь может привести к избыточной аккумуляции их в клетках, что, вероятно, усиливается при перегрузке лизосом липидами. Этот процесс в ряде случаев приводит к гибели клеток и экстрацеллюлярному накоплению липидов. Эту мысль подтверждает факт ускоренного развития атеросклероза у лиц с редкой болезнью Вольмана (болезнью накопления эфиров холестерола), причиной которой служит дефект лизосомальной гидролазы эфира холестерина. Тем не менее липидные капли, обнаруживаемые в ксантомных (пенистых) клетках, чаще имеют цитоплазматическую природу, чем лизосомальную.

Диагностика атеросклероза. Лучшим диагностическим тестом выявления бессимптомного атеросклероза является ангиографическая визуализация деформации просвета сосуда. Коронарная ангиография в настоящее время позволяет визуализировать и оценивать состояние артерий, диаметр которых не превышает 0,5 мм. Было создано несколько тонких неинвазивных методов, позволяющих подтвердить наличие атеросклеротического поражения сосудов. Для неинвазивного измерения скорости и объема кровотока в сосудах были адаптированы допплеровские зонды. Однако ультразвуковые методики выявления бляшек в коронарном русле пока не пригодны для использования в клинических условиях.

Нередко косвенные свидетельства наличия атеросклеротических поражений могут быть получены на основании функциональных тестов, направленных на исследование патофизиологических и метаболических последствий сужения артериального русла. Относительно простым неинвазивным вспомогательным методом диагностики коронарного атеросклероза с выраженным сужением просвета сосудов является регистрация электрокардиографических изменений, возникающих после стандартной физической нагрузки. Дефекты перфузии миокарда, обнаруживаемые с помощью современных изотопных методов получения изображения, также могут быть следствием атеросклероза (гл. 179). Цифровая плетизмография, выполняемая во время физической нагрузки, часто позволяет распознать значительное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей.

Рентгенологическое обнаружение кальцификации артерий не всегда свидетельствует о наличии атеросклероза. Хотя кальцификация венечных сосудов сердца и служит признаком атеросклероза, полная обструкция просвета сосуда может возникнуть даже при отсутствии кальцификации. Кальцификация или деформация периферических артерий не всегда непосредственно коррелирует с наличием атеросклероза, так же как и изменения артериол сетчатки, выявляемые при фундоскопии. Таким образом, несмотря на наличие разнообразных тестов, диагностика атеросклероза обычно запаздывает до появления одного из его клинических осложнений, в основе которого лежит критическое снижение кровотока в пораженном сосуде. Кроме того, до настоящего времени не существует какого-либо метода исследования крови, с помощью которого можно было бы диагностировать атеросклероз. Данные о распространении и частоте атеросклероза и большинство теоретических заключений, касающихся его причин, получены главным образом на основании регистрации возникающих осложнений.

Ишемическая болезнь сердца — коронарная болезнь сердца, или атеросклеротическая болезнь сердца (гл. 189), — служит на сегодняшний день наиболее достоверным индикатором атеросклероза. Практически у всех больных, перенесших инфаркт миокарда, подтвержденный электрокардиографическими и ферментативными изменениями, имеется коронарный атеросклероз. Редкие исключения представляют собой врожденные аномалии венечных сосудов сердца, эмболии или окклюзии устьев, вызванные другими заболеваниями сердца или сосудов. Нетравматическая внезапная смерть (гл. 30) составляет существенную часть всех смертей, относимых на счет ишемической болезни сердца. При, аутопсии, однако, признаки свежего инфаркта миокарда или коронаротромбоза обычно отсутствуют. В то время как фибрилляция желудочков может возникнуть в ответ на внезапное закрытие частично пораженного сосуда небольшим тромбом или эмболом или как реакция на спазм сосуда, ни один из этих факторов не предшествует нарушению ритма, ведущему к смерти. У большинства жертв внезапной смерти ранее был поставлен диагноз ишемической болезни сердца; среди них также велико число больных с сахарным диабетом или артериальной гипертензией. В эпидемиологических исследованиях ишемической болезни сердца стенокардия и электрокардиографические изменения, относимые за счет ишемии, не сопровождаемой инфарктом миокарда, рассматриваются в качестве «более мягких конечных точек» и в дальнейшем изучаются отдельно друг от друга.

Поражение сосудов мозга (инсульт) — менее достоверный критерий диагностики атеросклероза — характеризуется внутримозговыми кровоизлияниями и тромбозом сосудов мозга (гл. 343). Тромбоз сосудов мозга может повлечь за собой инфаркт или размягчение мозга без признаков эмболии. Внутримозговое кровоизлияние чаще всего является результатом разрыва врожденных аневризм или сосудистых дефектов, присущих артериальной гипертензии и сахарному диабету. Расслоение аорты (гл. 197), заболевание периферических сосудов (гл. 198), тромбоз других крупных сосудов и ишемическое поражение почек (гл. 227) также не рассматривают в настоящее время как признаки, указывающие на распространение атеросклероза среди населения или индикатора атеросклеротического поражения других отделов тела. Следовательно, с эпидемиологической точки зрения судить о наличии атеросклероза можно лишь по распространенности ишемической болезни сердца.

Распространение ишемической болезни сердца. Согласно данным Национального исследования здоровья, ишемической болезнью сердца страдает около 5 млн американцев. Она является ведущей причиной смерти мужчин в возрасте старше 35 лет и всех людей независимо от пола в возрасте старше 45 лет. Преждевременной смерти от ишемической болезни сердца, формально определяемой как смерть лиц в возрасте моложе 65 лет, подвержены преимущественно мужчины, а около 30 % всех смертей, причиной которых служит это заболевание, приходится на мужчин в возрасте моложе 65 лет. Действительно, практически все случаи преждевременной смерти у мужчин в США являются следствием ишемической болезни сердца. Для популяции в возрасте от 35 до 55 лет смертность среди белых мужчин в 5 раз выше, чем среди белых женщин. Исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперлипидемией или ранней (обычно ятрогенной) менопаузой. Риск смерти у них повышен и часто достигает того же уровня, что и у мужчин. Независимо от пола у лиц в возрасте от 40 до 60 лет отмечается пятикратное повышение частоты развития инфаркта миокарда ежегодно. Тревожащее увеличение смертности среди молодых женщин, представительниц цветного населения, обусловлено главным образом высокой частотой артериальной гипертензии у лиц негритянского происхождения. Распространение стенокардии у мужчин и женщин различается в меньшей степени, чем инфаркта миокарда. После 65-летнего возраста стенокардия, не сопровождающаяся инфарктом миокарда, чаще встречается у женщин.

Тенденции изменения смертности. Уровень смертности от ишемической болезни сердца в Соединенных Штатах заметно вырос за период с 1940 по 1960 г. Смертность достигла пика в 1963 г., а затем начала снижаться. В последние годы отмечено ускорение этого снижения для всех возрастных групп, обоих полов независимо от цвета кожи. Подобное снижение смертности от коронарного атеросклероза (табл. 195-3) зарегистрировано впервые в истории Америки и служит практически единственным прецедентом среди индустриально развитых стран. В других частях мира, включая СНГ и многие европейские страны, смертность от ишемической болезни сердца продолжает расти. В 1980 г. снижение смертности от ишемической болезни сердца для лиц в возрасте 35— 74 лет составило в среднем более 20 %. Причины выявленной тенденции остаются неясными, однако одновременно отмечено уменьшение числа курящих среди мужчин среднего возраста, сокращение потребления животных жиров и холестерина, совершенствование методов коррекции артериальной гипертензии и лечения ишемической болезни сердца.



Таблица 195 3. Смертность от различных причин в США в 1968 и 1982 гг. (с учетом возрастных различий)

Из: The National Center for Health Statistics, Vital statistics Report, Final Mortality Statistics, 1982.





Международные сравнения. В большинстве индустриальных стран ишемическая болезнь сердца остается основной и, возможно, единственной серьезной причиной преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Следует отметить, однако, заметную разницу уровней смертности в разных странах. К странам с самыми высокими уровнями смертности среди мужчин в возрасте от 35 до 74 лет относятся Финляндия, Шотландия, Северная Ирландия, Австралия, Новая Зеландия, Англия и Соединенные Штаты. Значительно более низкие уровни смертности от ишемической болезни сердца, уравненные по возрасту, в странах Латинской Америки и Японии. Смертность в Японии составляет всего 1/6 от смертности в Соединенных Штатах. Более подробный анализ, проведенный во многих странах, убедительно показывает, что представители высших социально-экономических классов, усвоившие культуру западных индустриальных стран, в большей степени страдают от этого заболевания, чем представители менее обеспеченных слоев общества. Среди наиболее очевидных различий между этими группами следует отметить общее потребление калорий и жира с пищевыми продуктами и объем выполняемой физической активности. Обширные эпидемиологические исследования не выявили других различий между культурными привычками. У лиц, приехавших в Соединенные Штаты, риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца значительно выше, чем у их родственников того же возраста, оставшихся дома. И хотя имеется много различий между этническими группами, проживающими в одной и той же местности, объясняющих значительную разницу в распространении у них этого заболевания, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что внешние факторы предрасполагают к ишемической болезни сердца в большей степени, чем генетические. Тем не менее не вызывает сомнений тот факт, что существует генетическая неоднородность, обусловливающая значительные различия в предрасположенности к ишемической болезни сердца среди лиц, принадлежащих к одной и той же этнической и культурной группе.

Этиологические факторы. Лица, склонные к развитию атеросклероза, обладают рядом характерных черт и привычек. Эти отличительные факторы получили название факторы риска. У большинства людей в возрасте моложе 65 лет, страдающих атеросклерозом, можно выявить один фактор риска или более, кроме собственного возраста (табл. 195-4). Концепция факторов риска подразумевает, что человек, имеющий по меньшей мере один фактор риска, более склонен к развитию клинически выраженного атеросклероза и к более раннему появлению его симптомов, чем человек, не относящийся к группе риска. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени ускоряет прогрессирование атеросклероза. Значимость факторов риска для населения Соединенных Штатов неодинакова. Эпидемиологические данные показали, и это общепринято, что гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и табакокурение могут выступать в качестве наиболее мощных факторов, участвующих в генезе атеросклероза. Различные факторы риска в разной степени поддаются обратному развитию под влиянием современных методов профилактики.



Таблица 195-4. Факторы риска развития атеросклероза

1. Необратимые

età

Пол (мужчины болеют атеросклерозом чаще)

Генетическая предрасположенность — положительный семейный анамнез преждевременного развития атеросклероза

2. Обратимые

il fumo di tabacco

Ipertensione arteriosa

obesità

3. Потенциально или частично обратимые

Гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия

Гипергликемия и сахарный диабет

Низкие уровни липопротеидов высокой плотности

4. Другие возможные факторы

Низкая физическая активность

Эмоциональный стресс и/или тип личности





Так, возраст, пол и генетические факторы в настоящее время рассматривают как необратимые факторы риска, в то время как постоянно увеличивается число свидетельств того, что отказ от курения, коррекция артериальной гипертензии, уменьшение выраженности гиперхолестеринемии и меры, направленные на нормализацию массы тела, снижают высокий риск развития атеросклероза, обусловленный этими факторами. В настоящее время изучают возможность обратного развития других факторов риска.

Эти факторы не являются полностью независимыми, поскольку имеются сведения об их взаимодействии. Например, ожирение, в частности по абдоминальному типу (что определяют по соотношению окружности талии к окружности бедра), имеет причинную связь с артериальной гипертензией, гипергликемией, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Генетические факторы в какой-то степени могут определять их непосредственное влияние на структуру и метаболизм клеток артериальной стенки; косвенное же их влияние проявляется через такие факторы, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и ожирение. Создается впечатление, что возраст — это один из наиболее сложных факторов, связанных с развитием атеросклероза, поскольку многие факторы риска сами по себе связаны с процессом старения, а именно повышение артериального давления, гипергликемия и гиперлипидемия. Таким образом, внутреннее старение не только непосредственно связано с атерогенезом (возможно, через влияние на метаболизм артериальной стенки), но и ставит в зависимость от себя целый ряд метаболических факторов.

Гиперлипидемия. Как гиперхолестеринемия, так и гипертриглицеридемия являются важными факторами риска развития атеросклероза. Поскольку не разработан метод абсолютного количественного определения гиперлипидемии, часто используют статистический расчет, основанный на распределении среди популяции лиц, у которых содержание липидов в плазме крови на 5 — 10 % превосходит средние нормальные значения. Подобным образом можно выявить лиц с атеросклеротическим поражением среди семей с одной из форм наследственной гиперлипидемии или с гиперлипидемией, обусловленной другими заболеваниями или приемом лекарственных препаратов, а также предупредить развитие раннего атеросклероза своевременным проведением профилактических мероприятий.
Однако эти верхние границы нормы могут быть слишком высоки для определения тех уровней холестерина и триглицеридов, которые коррелируют с высоким риском развития ишемической болезни сердца в общей популяции. Так, сопоставление уровней холестерина в крови мужчин молодого возраста, проживающих в Северной Америке, и частоты раннего развития ишемической болезни свидетельствует о том, что о высокой степени риска можно говорить в том случае, если уровень холестерина превышают 2/200 мг/л. Эти значения близки к средним величинам данного показателя для мужчин в возрасте 40 — 49 лет. Анализ аналогичных данных, полученных в других популяциях, свидетельствует о том, что уровни холестерина в крови при рождении составляют в среднем 600 мг/л. В течение первого месяца жизни они повышаются до 1200 мг/л, а в течение первого года—до 1750 мг/л. Второй подъем уровня холестерина в крови как у мужчин, так и у женщин начинается в возрасте около 50 лет и продолжается до 50 лет у мужчин и немного дольше у женщин.

Также происходит возрастное повышение уровней триглицеридов. Повышение уровней холестерина сопровождается главным образом повышением уровней липопротеидов низкой плотности, а триглицеридов — липопротеидов очень низкой плотности. Накопление избыточной массы тела может играть ключевую роль в этом возрастном повышении уровней триглицеридов и холестерина, поскольку оба этих процесса тесным образом взаимосвязаны. У слаборазвитых народов, представители которых сохраняют пониженную массу тела на протяжении всей взрослой жизни, уровни липидов плазмы с возрастом не повышаются. Была высказана гипотеза, в соответствии с которой ожирение характеризуется рядом метаболических особенностей, заключающихся, в частности, в наличии у периферических тканей резистентности к инсулину и компенсаторной гиперинсулинемии. Кроме того, ожирение стимулирует продукцию в печени липопротеидов, богатых триглицеридами и холестерином. Согласно современным взглядам на транспорт липопротеидов, накопление холестерина в системе кровообращения может быть в некоторой степени результатом избыточной продукции липопротеидов, богатых триглицеридами.

Имеются недвусмысленные сведения о том, что гиперхолестеринемия коррелирует с повышенной частотой развития ранней ишемической болезни сердца. Однако значение этого фактора меняется с возрастом. По данным Фремингамского исследования, значения уровней холестерина у мужчин в возрасте моложе 40 лет тесно взаимосвязаны с последующим развитием ишемической болезни сердца. Эта связь значительно менее выражена у лиц более старшего возраста. Для обоих полов относительная частота развития инфаркта миокарда у лиц в возрасте 30 — 49 лет, у которых уровни холестерина в сыворотке были более 2600 мг/л, в 3—5 раз превышала частоту развития инфаркта миокарда у лиц, уровни холестерина в сыворотке у которых составляли менее 2200 мг/л. Складывается впечатление, что по мере повышения уровней холестерина в сыворотке постепенно возрастает и риск ишемической болезни сердца. Эти данные подтверждаются сравнительными исследованиями распространения ишемической болезни сердца и уровней холестерина (или липопротеидов низкой плотности) во многих популяциях. Взаимосвязь жиров и липопротеидов очень низкой плотности с ишемической болезнью сердца подтверждается фактом повышения уровней холестерина одновременно с увеличением уровней названных липопротеидов. В то же время некоторые популяционные исследования не показали корреляции между повышенными уровнями триглицеридов (или липопротеидов очень низкой плотности) и ранним развитием ишемической болезни сердца.

Гипертриглицеридемия может коррелировать с ранним развитием атеросклероза при некоторых специфических расстройствах. Эта взаимосвязь может не быть очевидной при исследовании общей популяции. У пациентов с высокими уровнями липопротеидов очень низкой плотности, являющихся членами семей с наследственной комбинированной гиперлипидемией, риск развития ишемической болезни сердца находится на том же уровне, что и у членов этих же семей с высокими уровнями липопротеидов низкой плотности. Напротив, риск развития ишемической болезни сердца у лиц со сравнительно высокими уровнями липопротеидов очень низкой плотности, являющихся членами семей с наследственной гипертриглицеридемией, контролируемой одним геном, невысок. Кроме того, высокие уровни липопротеидов очень низкой плотности могут повышать риск развития атеросклероза при сочетании их с другими факторами риска коронарной болезни сердца, такими как сахарный диабет, хронический гемодиализ, табакокурение и артериальная гипертензия. Существенный риск раннего развития атеросклероза отмечен также для пациентов, у которых происходит накопление липопротеидных остатков, что приводит к повышению уровней холестерина и триглицероидов (гл. 315).

Некоторые из этих взаимосвязей были выявлены в процессе широкого изучения роли наследования гиперлипидемии при клинически выраженном атеросклерозе. Исследование проводили в Сиэтле с участием 500 больных, перенесших инфаркт миокарда. Гиперлипидемию выявили приблизительно у 39 % обследованных из этой группы. Приблизительно у 50 % мужчин и у 65 % женщин в возрасте моложе 50 лет выявили гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию или то и другое одновременно. С другой стороны, у лиц в возрасте старше 70 лет частота распространения атеросклеротической коронарной болезни была очень высокой, хотя практически ни у кого из мужчин и у 75 % женщин не выявили гиперлипидемии. Таким образом, у представителей обоего пола с возрастом отмечалось прогрессивное ослабление связи гиперлипидемии и развития инфаркта миокарда. Более чем у 50 % лиц с гиперлипидемией и атеросклерозом, перенесших инфаркт миокарда, была выявлена простая семейная патология, контролируемая одним геном и наследовавшаяся как аутосомно-доминантный признак (семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия и семейная гиперхолестеринемия, представленные в порядке убывания частоты распространения, табл. 195-5). Эти наследственные гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемия, чаще встречались у лиц, перенесших инфаркт миокарда, возраст которых был менее 60 лет, чем у лиц более пожилого возраста. Напротив, формы гиперлипидемии, контролируемые более чем одним геном, встречались с одинаковой частотой у лиц в возрасте как старше, так и. моложе 60 лет. Таким образом, складывается впечатление, что гены, связанные с наследственными гиперлипидемиями, ускоряют прогрессирование возрастных изменений, приводя к появлению атеросклероза в более раннем, чем обычно, возрасте. Все проведенные исследования указывают на то, что гиперлипидемия является наиболее значимым фактором риска у лиц в возрасте моложе 50 лет, который действует независимо и дополняет действие артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и других факторов риска. У мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет корреляция между гиперлипидемией и атеросклерозом или его осложнениями не подтверждается.



Таблица 195-5. Частота гиперлипидемии у лиц, перенесших инфаркт миокарда





Обследовать на наличие гиперлипидемии человека, перенесшего инфаркт миокарда, бесполезно — подобное обследование опоздало на несколько десятков лет. Обследовать детей при рождении или в детском возрасте на наличие наследственной гиперлипидемии практически невозможно и также бесполезно, за исключением случаев семейной гиперхолестеринемии, которая встречается у 1 ребенка из 1000. Это заболевание можно обнаружить, исследовав пуповинную кровь для определения уровней липопротеидов-низкой плотности; показаниями к подобному исследованию служит наличие его у одного из родителей. Другие формы наследственной и ненаследственной первичной гиперлипидемик часто не проявляются вплоть до достижения больным возраста 30 лет. В настоящее время профилактика атеросклероза включает исследования по выявлению гиперлипидемии у всех лиц в возрасте 20 — 30 лет. Значение их особенно велико у тех молодых людей, в чьей семье имелись случаи раннего развития ишемической болезнь-сердца.

Гиперлипидемию выявлять лучше всего, определяя концентрации холестерина и жиров в сыворотке или плазме крови, взятой утром натощак. Измерения следует проводить в специализированной лаборатории с использованием программной стандартизации. Рутинные методы электрофореза липопротеидов не дают возможности получить какую-либо дополнительную информацию. Они неспецифичны и не рекомендуются для массовых обследований или контроля лечения больных. Концентрация холестерина в сыворотке или плазме крови взрослых больных более 2400 мг/л или триглицеридов более 2500 мг/л однозначно свидетельствуют о наличии гиперлипидемии, что требует особого внимания со стороны врача (табл. 195-6). Если гиперлипидемия не выявлена, то в течение нескольких лет исследования взрослых пациентов можно не повторять при условии, что масса тела, состояние здоровья и стиль жизни не изменились. Тщательность поиска факторов, указанных в табл. 195-6, должна быть тем больше, чем более выражена гиперлипидемия. Если причины вторичной гиперлипидемии или провоцирующие лекарственные препараты невозможно установить, то внимание должно быть переключено на выявление причин первичной гиперлипидемии, главным образом генетического характера или обусловленных режимом питания. Тяжелая гиперлипидемия (содержание холестерина более 3000 мг/л, триглицеридов — более 5000 мг/л) обычно подразумевает наличие генетического расстройства; ксантома практически всегда свидетельствует о наследственном характере заболевания. Постановка диагноза наследственной гиперлипидемии всегда требует обследования и ближайших родственников (см. гл. 315).



Таблица 195-6. Факторы, которые необходимо принимать во внимание при обследовании больных с гиперлипидемиями

1. Заболевания, по отношению к которым гиперлипидемия вторична Неконтролируемый сахарный диабет (недостаточность инсулина) Гипотиреоз Уремия

Нефротический синдром (гипопротеинемия) Обструктивное заболевание печени Диспротеинемия (множественная миелома, красная волчанка)

2. Лекарственные препараты, вызывающие или усугубляющие Гиперлипидемию Пероральные противозачаточные средства Эстрогены Глюкокортикоиды Гипотензивные средства

3. Факторы режима питания

Избыточное потребление калорий (недавнее увеличение массы тела) Содержание насыщенных жиров и холестерина Потребление алкоголя

4. Генетические расстройства (первичные гиперлипидемии) Семейный анамнез о наличии гиперлипидемии или ксантом Анамнестические указания на панкреатит или рецидивирующие боли в области живота



Уменьшение выраженности гиперхолестеринемни приводит к замедлению прогрессирования атеросклероза у человека и других приматов. Ряд контролируемых исследований по изучению влияния особенностей питания на уровни холестерина в небольших популяциях показал, что снижение средних уровней холестерина оказывает благоприятное влияние и на общую частоту осложнений ишемической болезни сердца. Клофибрат уменьшал частоту развития нефатальных инфарктов миокарда у здоровых людей пропорционально снижению уровней холестерина в сыворотке крови. Однако общая смертность при этом не уменьшалась. В исследовании, недавно проведенном Клиникой по изучению липидов у мужчин с бессимптомно протекающей гиперхолестеринемией, применение холестирамина сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда в прямой зависимости от степени снижения уровней холестерина в сыворотке крови. Однако и в этом исследовании не было достигнуто снижения общей смертности. Имеющиеся факты убедительно свидетельствуют о том, что у лиц среднего возраста целесообразно ограничиваться консервативными мероприятиями по снижению уровней холестерина, в то же время в случаях явной гиперхолестеринемии следует прибегать к агрессивным мерам.

Первым шагом при лечении первичной гиперлипидемии является коррекция режима питания. У всех пациентов с легкой или умеренной гиперлипидемией прежде всего следует добиться нормализации массы тела, а затем поддерживать ее с помощью соответствующей диеты с подчеркнуто малым содержанием насыщенных жиров и холестерина. При обнаружении у пациента гипертриглицеридемии следует ограничить или полностью исключить потребление алкоголя. Для большинства больных со всеми формами гиперлипидемии приемлем унифицированный подход к решению вопросов о режиме питания, заключающийся в сокращении потребления калорийных продуктов, холестерина и насыщенных жиров. Степень ограничений диеты должна быть пропорциональна степени гиперлипидемии и соответствовать ее природе. Максимальный эффект такого режима питания можно наблюдать через 2 мес после стабилизации массы тела. Если к этому времени содержание холестерина остается на уровне более 2600 мг/л, целесообразно применение полимерных препаратов, связывающих желчные кислоты [холестирамин или колестипол (Colestipol) ]. Если уровни триглицеридов также превышают 3000 мг/л, то можно рекомендовать прием дериватов фибриновой кислоты (клофибрата или безафибрата). В случае одновременного повышения уровней как холестерина, так и триглицеридов можно использовать препараты обеих групп по эмпирической схеме. У пациентов с наследственной гиперхолестеринемией (гл. 315) комбинированная терапия резином (Resin) и никотиновой кислотой позволяет добиться быстрой нормализации уровней холестерина. В настоящее время испытания проходят новые препараты-ингибиторы синтеза холестерина [например, мевинолин (Mevinolin)], более специфичные и эффективные, чем никотиновая кислота. Продолжительность терапии любыми гиполипидемическими препаратами зависит от того, удается ли на фоне стабильной массы тела в сочетании с рациональным режимом питания достичь дальнейшего понижения гиперлипидемии еще на 15 %. Однако для оценки влияния длительного приема различных гиполипидемических препаратов на развитие атеросклероза и его специфических последствий необходимы дальнейшие исследования. Влияние этих препаратов на организм до полового созревания неизвестно. Принимать их во время беременности не рекомендуется.

Липопротеиды высокой плотности. Липопротеиды высокой плотности представляют собой сложную группу частиц, переносящих приблизительно 20 % всего холестерина плазмы. Содержание липопротеидов высокой плотности обратно пропорционально скорости развития раннего атеросклероза, в связи с чем его можно рассматривать как фактор «антириска». Уровни липопротеидов высокой плотности определяют довольно просто, измеряя количество холестерина в надосадочной жидкости после того, как все другие липопротеиды плазмы осаждены. Таким образом, у лиц с повышенным уровнем содержания липопротеидов высокой плотности вероятность развития ишемической болезни сердца в целом должна быть ниже. Напротив, низкие уровни холестерина, липопротеидов высокой плотности сопровождаются повышенным риском ишемической болезни сердца. По данным Фрэмингамского исследования, низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности являются более мощным липидным фактором риска, чем высокие. По меньшей мере в пяти различных популяционных исследованиях была подтверждена тесная корреляция между ишемической болезнью сердца и низкими уровнями липопротеидов высокой плотности, независимая от других факторов.

Согласуясь с данными о неодинаковом риске развития ишемической болезни сердца у представителей разного пола, показано, что уровни холестерина липопротеидов высокой плотности у женщин в среднем на 25 % выше, чем у мужчин. Отмечена тенденция к повышению их уровней под влиянием эстрогенов и снижению под влиянием андрогенов. Низкие уровни липопротеидов высокой плотности у женщин наблюдаются при сахарном диабете и ожирении, что значительно повышает риск ишемической болезни сердца. У долгожителей уровни липопротеидов этого класса обычно высокие, что частично может носить семейный характер. При проведении профилактических мероприятий следует иметь в виду, что табакокурение сопровождается понижением, а регулярная физическая активность — повышением уровней холестерина липопротеидов высокой плотности. Регулярные физические тренировки приводят к повышению их уровней даже у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Ежедневный прием алкоголя в небольших количествах сочетается с пониженным риском развития ишемической болезни сердца и высокими уровнями липопротеидов высокой плотности. Механизмы этого неизвестны.

Определение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности обычно малоинформативно, поскольку при их измерении в ряде случаев величина погрешности измерения превышает различия измеряемых уровней липопротеидов, означающие наличие риска. Определять уровни липопротеидов высокой плотности целесообразно у лиц, особенно женщин, с незначительным повышением уровней холестерина в плазме и нормальным уровнем триглицеридов с целью установить, имеется ли повышение уровней липопротеидов высокой плотности. Поскольку существует тесная обратная связь между уровнями триглицеридов (или липопротеидов 'очень низкой плотности) и липопротеидов высокой плотности, то у лиц со значительной гипертриглицеридемией, сопровождающейся или не сопровождающейся гиперхолестеринемией, можно уверенно говорить о наличии низких уровней липопротеидов высокой плотности, и их дальнейшее определение поэтому будет малоинформативно.

Артериальная гипертензия (см гл. 196). Высокое артериальное давление — важный фактор риска атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца и поражения сосудов мозга. Риск повышается пропорционально величине артериального давления. При проведении Фрэмингамского исследования было установлено, что частота развития ишемической болезни сердца у мужчин среднего возраста, артериальное давление у которых превышало 160/95 мм рт. ст.. в 5 раз превышала аналогичный показатель у мужчин с нормальным артериальным давлением (140/90 мм рт. ст. и ниже). Артериальная гипертензия является фактором риска как для мужчин, так и для женщин, причем большее значение имеют величины диастолического давления. У населения индустриальных стран артериальное давление с возрастом прогрессивно повышается. Причины этого в разных группах населения различны. Так, существуют популяции, проживающие в отдаленных местностях, у которых не отмечено возрастных изменений артериального давления. Связанное с возрастом повышение артериального давления может быть обусловлено такими факторами, как особенности физической активности или режима питания, в частности содержанием ионов натрия и общей калорийностью пищи. В отличие от других возрастных факторов риска способность артериальной гипертензии стимулировать развитие атеросклероза, по всей видимости, с возрастом усиливается, и по достижении человеком возраста 50 лет именно артериальная гипертензия становится более сильным фактором риска, чем гиперхолестеринемия.

Коррекция артериального давления снижает риск развития атеросклероза.

Проведенные в последнее время исследования по лечению больных с артериальной гипертензией убедительно показали, что понижение диастолического давления, исходные величины которого превышали 105 мм рт. ст., сопровождалось достоверным снижением частоты развития инсультов, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности. Даже если на фоне адекватной терапии величины диастолического давления сохраняются в пределах 90 — 105 мм рт. ст., то частота развития некоторых осложнении уменьшается. Особенно быстро следует корригировать артериальную гипертензию в тех случаях, если она сопровождается гиперлипидемией или другими факторами риска.

Smoking. Табакокурение не только является мощным фактором риска развития атеросклероза, но также одним из тех факторов, уменьшение выраженности или устранение которого приводит к быстрому уменьшению подобного риска. Имеется большое количество статистических данных, свидетельствующих о том, что у лиц, выкуривающих в день пачку сигарет, смертность на 70%, а риск развития ишемической болезни сердца в 3—5 раз выше, чем у некурящих. В целом уровни смертности пропорциональны числу выкуриваемых сигарет и снижаются с возрастом. Повышение заболеваемости инфарктом миокарда также характерно для курильщиков, причем у женщин эта взаимосвязь менее выражена, чем у мужчин. Однако заболеваемость ишемической болезнью сердца у женщин значительно повышается, если они, кроме курения сигарет, пользуются также пероральными противозачаточными средствами. В некоторых группах лиц, склонных к развитию атеросклероза, таких как больные, длительно находящиеся на гемодиализе, курение таким образом взаимодействует с другими факторами риска, что смертность от атеросклероза значительно повышается. Такой эффект можно наблюдать и у больных диабетом и гипертонической болезнью.

Связь табакокурения и высокого риска развития ишемической болезни сердца остается необъяснимой. Курение трубки или сигар в меньшей степени повышает риск этого заболевания, чем курение сигарет, что предположительно обусловлено вдыханием меньшего количества дыма. У курильщиков, умерших от причин, не связанных с ишемической болезнью сердца, при аутопсии коронарный атеросклероз был значительно более выражен, чем у некурящих. Основное влияние, однако, курение оказывает на частоту внезапной смерти. Прекращение курения приводит к быстрому снижению риска, который может достигнуть уровня для некурящих уже в течение 1 года воздержания.

Гипергликемия и сахарный диабет (см. гл. 327). Исследования, выполненные с участием разнообразных групп населения, продемонстрировали связь гипергликемии с клиническими проявлениями атеросклероза, что указывает на ее участие в атерогенезе. У больных с подтвержденным сахарным диабетом инсулинзависимого или инсулиннезависимого типа частота развития инфаркта миокарда по крайней мере в 2 раза выше по сравнению с лицами, не страдающими диабетом. Этот риск особенно высок у больных диабетом людей молодого возраста, причем женщины, страдающие диабетом, в большей степени склонны к развитию ишемической болезни сердца, чем мужчины-диабетики. У больных диабетом отмечается выраженная тенденция к развитию тромбоза сосудов мозга и инфаркта, но не внутримозгового кровоизлияния. Гангрена нижних конечностей, по данным разных авторов, в 8 — 150 раз чаще развивается у больных диабетом, особенно у курящих, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Взаимосвязь между сахарным диабетом и активностью атеросклероза была подтверждена при аутопсии во многих странах мира независимо от того, значительно или нет распространение атеросклероза в данной конкретной группе населения. Повышенный риск может быть связан также с большим распространением артериальной гипертензии среди больных диабетом (в 2 раза по сравнению с общей популяцией), в особенности у взрослых женщин, что может быть обусловлено ожирением.

Риск развития атеросклероза у больных диабетом, однако, незначительно зависит от выраженности гипергликемии. Результаты исследования университетской группы по диабетической программе показали, что снижение уровней глюкозы при введении инсулина скорее всего не оказывает влияния на смертность от подтвержденного атеросклероза в течение 5 лет наблюдения. Таким образом, существует связь между сахарным диабетом и атеросклерозом, что доказывается повышенным распространением поражения крупных сосудов у больных, и, с другой стороны, гипергликемия часто сопровождается атеросклерозом. Сущность этой взаимосвязи пока неясна. В клинических и экспериментальных исследованиях также установлена роль повышенных уровней инсулина в циркулирующей крови в развитии ишемической болезни сердца. Клинического же значения капиллярной микроангиопатии — патогномоничного признака сахарного диабета, вызывающего значительную дисфункцию почек и сетчатки глаза, в связи с атеросклеротическим поражением крупных артерий не установлено. .

Ожирение. В целом заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца прямо пропорциональны массе тела (при ее избытке не менее чем на 30 %). Более того, по данным Фремингамского исследования видно, что ожирение способно ускорять развитие атеросклероза, и этот эффект наиболее ярко проявляется у людей, не достигших 50-летнего возраста. Тем не менее некоторые крупные эпидемиологические исследования коронарной болезни сердца не выявили корреляции между этим заболеванием и избыточной массой тела, если только речь не шла о тяжелом ожирении. Последние исследования показали наличие тесной связи между типом ожирения, в частности абдоминальным ожирением, и ишемической болезнью сердца. В то же время ожирение тесно связано с четырьмя другими мощными факторами риска, а именно гипергликемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и артериальной гипертензией. Таким образом, связь ожирения и атеросклероза многосторонняя. Поскольку в действительности ожирение не возникает «независимо», его можно рассматривать как довольно важный фактор риска.

Физическая активность. Изучение связи распространения ишемической болезни сердца с ежедневной (профессиональной) физической активностью затруднено, так как в этот процесс вовлечено очень много факторов. Среди прочих проспективных исследований данные Фрэмингамского исследования указывают на то, что чем более активен человек, тем меньше он подвержен внезапной смерти. Физическая активность может явиться основным фактором, определяющим существенные различия в распространении ишемической болезни сердца среди мужчин негроидного происхождения, проживающих на юге Соединенных Штатов, и у представителей европеоидной расы, а также у населения, перемещающегося из сельских районов в городские. Каковы механизмы влияния физической активности на снижение уровней смертности от ишемической болезни сердца или замедление атерогенеза, неизвестно. Кроме уменьшения выраженности гиперлипидемии вследствие повышенного потребления энергетических продуктов, другого механизма для объяснения этого явления не предложено. Возможность повышения уровней липопротеидов высокой плотности (фактора «антириска» ишемической болезни сердца) под влиянием физической активности сомнительна. Тем не менее было показано, что физические тренировки повышают переносимость физической нагрузки у пациентов с ишемической болезнью сердца и стенокардией. Регулярная физическая активность рассматривается как желательный элемент профилактических программ по поддержанию здоровья.

Стресс и особенности личности. Богатые клинические наблюдения говорят о том, что психический и/или эмоциональный стресс и чувство тревоги могут выступать в качестве пускового фактора ишемической болезни сердца и внезапной смерти. Продолжаются дебаты о возможности существования специфического типа личности, склонного или, напротив, относительно устойчивого к развитию ранней ишемической болезни сердца (так называемые типы личности А и Б), а также, помимо отказа от табакокурения, исправления диетических привычек или избегания стрессовых ситуаций, о возможности коррекции этого неблагоприятного типа. Многие социальные и демографические аналитические исследования не смогли достичь согласия в вопросе об этиологической взаимосвязи между профессией и сходными ситуационными факторами и частотой развития ишемической болезни сердца.

Fattori genetici. Ранний атеросклероз часто носит семейный характер. Во многих случаях это может быть обусловлено наследованием таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и гиперлипидемия. В ряде случаев, однако, в семьях, у членов которых выявлено значительное поражение сосудов, какие-либо из известных факторов риска отсутствуют. Требует своего разрешения вопрос о генетических детерминантах защитных факторов, таких как липопротеиды высокой плотности. Не вызывает сомнения существование других важных детерминант, которые пока остаются невыявленными. Тем не менее при определении риска развития ишемической болезни сердца и выборе соответствующей программы профилактических мероприятий врач должен обязательно учитывать данные семейного анамнеза, что помогает избежать ошибки при выявлении потенциально корригируемого фактора риска.

Диета и риск развития атеросклероза. Связь режима питания и ишемической болезни сердца остается предметом повышенного интереса и постоянных противоречий. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что в популяциях, потребляющих пищу с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, ишемическая болезнь сердца распространена незначительна, а уровни липидов плазмы, как правило, невелики. В высокоразвитых странах отмечается тенденция к значительному общему повышению уровней холестерина и триглицеридов, что является следствием изменения культуры в целом и стиля жизни в частности, а также диетических привычек. Изменения режима питания в популяциях эмигрантов, приехавших из развивающихся в индустриальные страны, обычно заключается в повышении потребления высокоэнергетических продуктов, животных жиров, холестерина и соли, что ведет к усилению влияния таких связанных с питанием факторов риска, как ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет и артериальная гипертензия. Нет сомнений в том, что уровни холестерина плазмы и липопротеидов высокой плотности довольно чувствительны к содержанию насыщенных жиров и холестерина в пищевых продуктах. «Средний» взрослый мужчина в Соединенных Штатах ежедневно съедает около 140 г жиров и 500 мг холестерина. Обычная ежедневно потребляемая смесь жиров содержит в 3 раза больше насыщенных жирных кислот (главным образом пальмитиновой и стеариновой), чем полиненасыщенных жирных кислот (в основном линолевой и линоленовой). Если здоровый молодой человек переключится с такой диеты на режим, включающий такое же общее количество жиров, но соотношение полиненасыщенных жирных кислот и насыщенных при этом близко к единице, а общее содержание холестерина не превышает 300 мг в сутки, то уже в течение первых 2 нед концентрация холестерина в крови снизится на 10—15% при выполнении данных условий и будет сохраняться на этом уровне.

Средние уровни холестерина в сыворотке крови у большинства населения очень тесно связаны с количеством .потребляемого с пищей животного жира. Основными источниками насыщенных жирных кислот, имеющими в своем составе длинную цепь, и холестерина являются мясо, яйца, молочные продукты. Повышенное потребление животных жиров также коррелирует с объемом насыщенных жиров в пище и с меньшим потреблением сложных углеводов и растительных волокон. Подобная диета может вызвать повышение уровней холестерина в плазме. Значительное влияние на средние уровни триглицеридов оказывают общий энергетический баланс и алкоголь. Важно отметить, что физическая активность, эмоциональный стресс, курение и потребление кофе или чая имеют лишь слабое или косвенное отношение к общему содержанию холестерина и триглицеридов в крови.

Для воспроизведения атеросклероза в экспериментах на животных в пищу необходимо добавлять холестерин и жиры. Скармливание нечеловекообразным приматам пищевых продуктов, составляющих типичную диету американцев, приводит к развитию атеросклероза аорты и венечных сосудов сердца. Эти изменения, однако, подвергаются обратному развитию при возвращении животных на бесхолестериновую диету. Контролируемые метаболические исследования, выполненные у человека, показали прямую связь .между уровнями холестерина в плазме и потребляемым количеством холестерина при его ежедневном приеме не более 600 мг. При потреблении холестерина в больших количествах эта связь отсутствует, так как уровни холестерина в плазме уже достаточно высоки. Складывается впечатление, что имеется заметная генетическая предрасположенность к изменению уровней холестерина в плазме крови под влиянием холестерина, потребляемого с пищей, которая проявляется как у отдельных лиц, так и в популяциях. Глубокому изучению подвергались также взаимоотношения между соотношением полиненасыщенных и насыщенных жиров, с одной стороны, и уровнями триглицеридов и холестерина в плазме. В настоящее время проводится исследование уникального свойства полиненасыщенной жирной кислоты с длинной цепью, выделенной из больших океанских рыб, понижать уровни липидов в организме человека.

Прицельного проспективного исследования по изучению влияния диеты на ишемическую болезнь сердца в общей популяции пока не предпринимали. Тем не менее предварительные сообщения результатов последних работ по изучению изменений режима питания в популяции с высоким уровнем риска в сочетании с опубликованными данными, полученными в избранных популяциях, дают убедительные основания говорить о существовании обратной связи между диетой, липидами плазмы и ишемической болезнью сердца. На основании вышесказанного многие авторы дают населению западных стран различные рекомендации о необходимости рационального питания уже с. раннего детства. Эти рекомендации заключаются в следующем: потребление энергии должно соответствовать необходимому для достижения и поддержания идеальной массы тела; количество потребляемых жиров должно обеспечивать 30 — 35 % общей калорийности пищи, количество насыщенных жиров не должно превышать 10 % общей калорийности; потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут. И хотя причинной связи между потреблением ионов натрия и артериальной гипертензией у человека однозначно не установлено, избыточного потребления ионов натрия с пищей рекомендуют избегать.

Факторы риска и механизмы атерогенеза. Избыточное накопление жировой ткани приводит к развитию резистентности периферических тканей (главным образом мышечной и жировой) к инсулину, что сопровождается компенсаторной гиперинсулинемией. В печени усиливается продукция липопротеидов, богатых триглицеридами, что вызывает повышение уровней триглицеридов и холестерина в плазме. Таким образом, было установлено, что изменения массы тела связаны с уровнями не только триглицеридов, но и холестерина. Одновременно было показано, что ожирение сопровождается усилением синтеза общего холестерина в организме. При ожирении уровни циркулирующего инсулина повышаются как в состоянии покоя, как и после стимуляции глюкозой или другими веществами, индуцирующими его секрецию. Поскольку ожирение связано с атеросклерозом непосредственно и косвенно через артериальную гипертензию, гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию и гипергликемию, нет ничего удивительного в том, что во многих исследованиях выявлена связь между уровнями инсулина в сыворотке крови, в частности после перорального приема глюкозы, и атеросклеротическим поражением венечных и периферических артерий. В некоторых исследованиях, однако, высказывается предположение о том, что подобная связь между инсулином и атеросклеротическим процессом не зависит от массы тела, а инсулин, непосредственно влияя на обмен веществ в артериальной стенке и активируя синтез эндогенных липидов, определенным образом способствует развитию атеросклероза. Было показано, что в физиологических концентрациях инсулин способен стимулировать пролиферацию гладких мышечных клеток в артериальной стенке и усиливать связывание липопротеидов низкой и очень низкой плотности с фибробластами. Вот почему инсулин можно рассматривать в качестве одного из плазменных факторов, участвующих в формировании атеромы.

Артериальная гипертензия также способствует развитию атеросклероза, создавая механическое напряжение и повреждая эндотелиальные клетки в отдельных участках артериального русла, испытывающих повышенное давление. В соответствии с гипотезой о роли хронического повреждения в атерогенезе это служит пусковым фактором в цепи последовательных изменений. Кроме того, повышение артериального давления способствует проникновению большого количества липопротеидов через интактные эндотелиальные клетки, изменяя их проницаемость. Артериальная гипертензия заметно повышает активность лизосомальных ферментов, предположительно за счет стимуляции внутриклеточной системы регуляции вследствие поступления внутрь клеток большого количества различных веществ, содержащихся в плазме крови. А это в свою очередь приводит к массивной дегенерации клеток и высвобождению в толщу артериальной стенки высокоактивных деструктивных лизосомальных ферментов. Экспериментальная артериальная гипертензия также вызывает утолщение слоя гладких мышц внутренней оболочки артериальной стенки и увеличение доли соединительнотканных элементов. Остается пока неизвестным, влияет ли длительно сохраняющееся повышенное артериальное давление на пролиферативную способность гладких мышечных и стволовых клеток.

Была выявлена очень интересная связь сахарного диабета и атерогенеза. Несмотря на то что основополагающие генетические нарушения у больных диабетом остаются неизвестными, было высказано предположение о том, что наследственный сахарный диабет у человека обусловливает первичное поражение всех клеток, заключающееся в уменьшении продолжительности их жизни. Это в свою очередь приводит к ускоренному обновлению клеток в тканях. Если при сахарном диабете имеется какое-либо наследственное поражение эндотелиальных и гладких мышечных клеток стенки артерии, то в соответствии с любой из современных теорий атерогенеза оправданно говорить об ускоренном атерогенезе. Определенную роль может играть также нарушение функции тромбоцитов.

Роль глюкозы в формировании атеромы, если и есть, то в настоящее время плохо изучена. Известно, что при гипергликемии метаболизм стенки аорты нарушается. В присутствии высоких концентраций глюкозы сорбит, являющийся продуктом инсулиннезависимого альдозоредуктивного механизма метаболизма глюкозы (полиольный механизм), накапливается в стенке артерии, сопровождаясь рядом осмотических эффектов, включая повышение содержания воды в клетках и снижение оксигенации. Имеются данные о стимуляции высоким содержанием глюкозы пролиферации изолированных гладких мышечных клеток артерии.

Развитие атеросклероза ускоряется в приблизительной количественной зависимости от степени гиперлипидемии. В соответствии с существующей теорией чем выше циркулирующие уровни липопротеидов, тем-более вероятно их попадание в артериальную стенку. При ускоренном обычном трансэндотелиальном транспорте липопротеидов большое скопление их внутри артериальной стенки может превысить возможности гладких мышечных клеток их метаболизировать. Липопротеиды атеромы подвергались тщательному иммунологическому исследованию, которое показало наличие тесной связи между холестерином плазмы и холестерином липопротеидов артериальной стенки человека. Химически измененные липопротеиды, возникшие, возможно, вследствие гиперлипидемического расстройства, могут вступить в контакт с макрофагами-«дворниками» артериальной стенки. Это приведет к образованию ксантомных (пенистых) клеток. Возможно, что липиды, накапливающиеся в артериальной стенке по мере старения организма, являются потомками липопротеидов плазмы, инфильтрировавших артериальную стенку ранее. Однако атероматозные поражения артериальной стенки характеризуются более значительным накоплением липидов, что может быть частично следствием повреждения эндотелия при хронической гиперлипидемии, что и было обнаружено у обезьян, получавших пищу, богатую холестерином. Другим механизмом ускорения атерогенеза при гиперлипидемии является способность липопротеидов низкой плотности стимулировать пролиферацию гладких мышечных клеток стенки артерии.

Влияние хронического вдыхания табачного дыма может приводить к повторному повреждению эндотелиальных клеток, ускоряя атерогенез. Гипоксия стимулирует пролиферацию изолированных гладких мышечных клеток стенки артерии, что может служить еще одним механизмом атерогенеза при курении, поскольку сопровождается повышением уровней карбоксигемоглобина и понижением доставки тканям кислорода. Гипоксия нарушает также способность лизосомальных ферментов к расщеплению различных субстратов, в частности липопротеидов низкой плотности в гладких мышечных клетках, что приводит к их накоплению. С этим согласуется и тот факт, что поражения аорты, сходные с атеромой, были обнаружены у экспериментальных животных, помещенных в условия системной гипоксии. Кроме того, накопление липидов в артериальной стенке кроликов и обезьян, получавших пищу, богатую холестерином, усиливалось при гипоксии.

Устранение факторов риска и обратное развитие атеросклероза. Несмотря на то что острые клинические последствия атеросклероза могут быть подавлены, убедительных доказательств обратного развития или прерывания прогрессирования этого процесса, что можно было бы подтвердить прямыми или косвенными методами и достичь путем устранения какого-либо одного или нескольких факторов риска у пациентов, не получено до настоящего времени. Тем не менее уже имеются предпосылки для получения подобной информации, а предварительные результаты внушают уверенность в достижении эффекта. Проводимая через средства массовой информации просветительная работа позволяет воздействовать на население в целом, способствуя уменьшению табакокурения, рациональному изменению режима питания, нормализации артериального давления. В Соединенных Штатах уменьшается число курящих среди взрослых мужчин, но возрастает среди девочек-подростков, в результате чего общее потребление сигарет остается на высоком уровне. Кроме того, наблюдается тенденция к снижению потребления холестерина и насыщенных жиров, а также стремление избавиться от избыточной массы тела и участвовать в программах по физическому развитию. Одновременно, а возможно и вследствие этого, установлено снижение смертности от ишемической болезни сердца. Как инвазивными, так и неинвазивными методами выявлено уменьшение выраженности атеросклеротических поражений периферических сосудов на фоне коррекции гиперлипидемии. Имеются также обнадеживающие результаты экспериментов у животных, в частности у приматов, в которых показано, что осложненные бляшки, вызванные гиперлипидемией, подвергаются обратному развитию, а после устранения последней прекращается дальнейшее прогрессирование атеросклероза. Таким образом, можно предположить, что усилия по профилактике атерогенеза и прерыванию его течения, а возможно, и устранению его морфологических последствий путем уменьшения выраженности факторов риска являются достаточно плодотворными.

Prevenzione. Несмотря на то что ранняя ишемическая болезнь сердца — это наиболее распространенное и требующее значительных материальных затрат осложнение атеросклероза, не следует забывать о том, что стенокардия и инфаркт выступают в качестве поздних проявлений атеросклероза. Факторы, провоцирующие их развитие, могут не быть связанными с причинами, приведшими к образованию бляшки и ее прогрессированию вплоть до формирования осложненного поражения. Мероприятия, направленные на предотвращение повторного развития инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма сердца, получившие название вторичной профилактики, не всегда аналогичны мероприятиям, замедляющим или препятствующим формированию атеросклероза (первичная профилактика). Поскольку атеросклеротические бляшки обнаруживали в венечных артериях лиц достаточно молодого возраста (при аутопсии погибших во время корейской и вьетнамской войн молодых людей в возрасте около 20 лет), первичную профилактику атеросклероза следует начинать задолго до появления признаков ишемической болезни сердца. И хотя к настоящему времени еще не разработаны достаточно эффективные программы надежной профилактики атеросклероза, имеется достаточно информации, позволяющей идентифицировать лиц, относящихся к группе высокого риска и проводить консервативные мероприятия, направленные на его снижение. Таким образом, современная профилактика заключается в уменьшении выраженности факторов риска.

Снижение смертности от ранней ишемической болезни сердца среди американцев сегодня происходит параллельно со следующими тенденциями, наблюдаемыми в практике здравоохранения. Во-первых, растет понимание важности выявления и попытки корригировать некоторые факторы риска развития атеросклероза. Во-вторых, население осознало значение пищевых источников холестерина и насыщенных жиров и стремится каким-либо образом ограничить их потребление. Имеют ли эти тенденции причинную связь с происходящим снижением смертности, неизвестно. В то время как всеохватывающий подход к изменению стиля жизни населения может вызывать споры, желание выявлять лиц, наиболее подверженных развитию раннего атеросклероза, и оказывать им доступную помощь всегда будет оправдано. Роль врача в уменьшении выраженности факторов риска заключается в нормализации артериального давления и консультировании по поводу диеты, коррекции массы тела, курения и физической активности. Медикаментозное лечение при гиперлипидемии показано лишь ограниченному кругу лиц, относящихся к группе повышенного риска, которым, даже изменив режим питания, не удается нормализовать уровни липидов крови. Несмотря на то что предварительные результаты исследований вселяют уверенность и надежду, отдаленные результаты использования антиагрегационных препаратов, свидетельствующие о снижении частоты возникновения инфаркта миокарда и смертности у лиц с ишемической болезнью сердца, остаются неподтвержденными. Исследования пока не окончены.

Trattamento. В настоящее время нет препарата, который был бы объективно эффективен при лечении больных с атеросклерозом, хотя имеются средства, способные скорригировать гиперлипидемию или выраженную артериальную гипертензию. Действительно, лечения при атеросклерозе не существует, есть лишь методы борьбы с его осложнениями. В то время как методы лечебного воздействия на конечные стадии атеросклероза позволили уменьшить заболеваемость (гл. 198), профилактика остается отдаленной целью как научных исследований, так и практического здравоохранения.
<< Precedente Successivo >>
= Salta al contenuto del libro di testo =

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДРУГИЕ ФОРМЫ АРТЕРИОСКЛЕРОЗА

  1. Aterosclerosi e arteriosclerosi
    Il termine "arteriosclerosi" indica un gruppo di malattie caratterizzate da un ispessimento delle pareti delle arterie e dalla loro perdita di elasticità. Questo gruppo comprende tre forme nosologiche specifiche: aterosclerosi (manifestata in un ispessimento del rivestimento interno della nave nell'area di deposizione lipidica), sclerosi e calcificazione del rivestimento medio delle arterie [malattia di Menckeberg (JGMoenkeberg)], nonché arteriosclerosi
  2. Malattia vascolare Aterosclerosi e arteriosclerosi. Ipertensione essenziale e arteriolosclerosi. cardiopatia ipertensiva.
    1. L'aterosclerosi colpisce principalmente 1. vene 2. capillari 3. arteriole 4. arterie grandi e medie 2. Supplemento: L'emorragia nello spessore della placca ateromatosa si chiama ematoma ______________________. 3. Forme del decorso clinico dell'ipertensione arteriosa 1. secondaria 2. idiopatica 3. maligna 4. benigna 4. L'azione del sistema renina-angiotensina è realizzata 1.
  3. MALATTIE VASCOLARI. Aterosclerosi e arteriosclerosi. IPERTENSIONE ARTERIALE. Malattia ipertensiva e arteriolosclerosi. vasculite
    MALATTIE VASCOLARI. Aterosclerosi e arteriosclerosi. IPERTENSIONE ARTERIALE. Malattia ipertensiva e arteriolosclerosi.
  4. Ipertensione arteriosa, aterosclerosi e altre malattie del sistema cardiovascolare
    Ipertensione arteriosa (AH) - un aumento persistente della pressione arteriosa da 140/90 mm Hg e su. Il 90-95% dei casi di ipertensione sono ipertensione arteriosa essenziale, in altri casi viene diagnosticata un'ipertensione arteriosa secondaria e sintomatica: renale (nefrogena) 3-4%, endocrino 0,1-0,3%, emodinamica, neurologica, stressante, a causa di alcuni
  5. Altre forme di rinite
    A. Rinite infettiva. La causa più comune sono le infezioni virali del tratto respiratorio superiore. Nella maggior parte dei casi, vengono visualizzati per primi starnuti e trasparenti, lacrimazione acquosa dal naso, che dopo alcuni giorni diventano purulenti. I neutrofili predominano nello striscio. La mucosa è iperemica, i pazienti spesso lamentano bruciore al naso. Rinite infettiva in pazienti con rinite allergica
  6. Altre forme di otosclerosi. H 80,8
    {foto110} Risultato del trattamento: criteri clinici per migliorare le condizioni del paziente: 1. Normalizzazione dei parametri di laboratorio. 2. Miglioramento dei sintomi clinici della malattia (dolore, vertigini,
  7. Altre forme di assicurazione sanitaria
    In molti paesi, governi, governi locali e gruppi di interesse locali stanno sperimentando forme alternative di finanziamento di terzi. In Tailandia, ad esempio, è stato introdotto un sistema di cartelle cliniche, destinato principalmente ai residenti rurali. Completa il sistema di previdenza sociale per i dipendenti del settore formale ed è un
  8. Blocco delle gambe e altre forme di conduzione intraventricolare aberrante: aspetti clinici
    Blocco delle gambe e altre forme di conduzione intraventricolare aberrante: clinica
  9. Артериосклероз
    Болезнь Менкеберга (JGMoenkeberg) — кальциноз и склероз средней оболочки артерий. При артериосклерозе поражаются артерии среднего и мелкого калибра. Причины патологии неизвестны. Обызвествление не имеет связи с какой-либо воспалительной реакцией сосуда. Внутренняя и наружная оболочки артерий, как правило, не изменены. Отложения извести не сужают просвет артерии. Внутри этих отложений могут
  10. aterosclerosi
    L'aterosclerosi è una malattia cronica progressiva delle arterie elastiche e muscolo-elastiche, caratterizzata da una risposta proliferativa e sintetica delle cellule muscolari lisce e dei fibroblasti della parete vascolare, macrofagi monociti e piastrine alle lipoproteine ​​patologiche con formazione di placche fibro-lipidiche intime - L'ulteriore evoluzione degli atheros è accompagnata da
  11. aterosclerosi
    L'aterosclerosi è una malattia cronica che progredisce lentamente, manifestata dall'ispessimento focale dell'intima delle arterie dei tipi elastici e muscolo-elastici a causa della deposizione di lipidi (lipoproteine) e della proliferazione reattiva del tessuto connettivo. L'aterosclerosi (dal greco atero - pappa e sclerosi - consolidamento), così chiamata sulla proposta di Marchand (F.Marschand, 1904), è una delle
  12. aterosclerosi
    L'aterosclerosi è una malattia cronica progressiva delle arterie elastiche e muscolari elastiche grandi e medie, caratterizzata da una risposta proliferativa-sintetica di un numero di cellule della parete vascolare e del sangue - muscoli lisci, macrofagi, piastrine, fibroblasti - a lipoproteine ​​patologiche, con la formazione di un ateroma nell'intima. La progressione dell'ater porta al coinvolgimento e ai media
Portale medico "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com