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Diagramma della storia medica

Esame del medico curante insieme al capo del dipartimento

Data e ora dell'ispezione

reclami

1. Stato degli organi ENT.

2. Stato degli altri organi e sistemi.

Storia medica della malattia

L'anamnesi è soggettiva (secondo il paziente): il tempo di apparizione dei primi segni di una malattia ENT, la dinamica del suo corso, la natura del trattamento precedente, la sua efficacia (in dettaglio); se il trattamento chirurgico è stato precedentemente eseguito, se possibile indicare il suo volume.

Obiettivo dell'anamnesi: 1) dati sulla patologia ORL per riferimento, radiografie e altri documenti; 2) lo stesso per altre malattie.

Storia della vita

Dati sull'ereditarietà, brevi informazioni su malattie esistenti di altri organi e sistemi (diabete, malattie mentali, danni al sistema cardiovascolare, ecc.), Malattie infettive passate (tubercolosi, malattie a trasmissione sessuale, epatite virale, AIDS o infezione da HIV) , sulle condizioni di lavoro e di vita, sulle cattive abitudini (uso di alcool, droghe, abuso di sostanze, fumo, ecc.). La presenza di manifestazioni allergiche (intolleranza alle droghe, determinati alimenti, asma bronchiale, angioedema, eczema, rinite allergica) si nota sia nel paziente stesso, sia nei genitori e nei bambini. Indicare se il paziente ha già ricevuto un trattamento steroideo, se sono stati effettuati interventi chirurgici e trasfusioni di sangue.

Status attuale (status praesens)

Ispezione generale Condizione generale (soddisfacente, moderata, grave). Il comportamento del paziente (posizione attiva, passiva, forzata). Costruisca (normostenichesky, hyperstenic e asthenic). Cibo (alto, basso, normale). Pelle e mucose visibili: colore (rosa pallido, bluastro, itterico, pallido, terroso); presenza di pigmentazione, eruzione cutanea, telangiectasia, cicatrici, alterazioni trofiche.

Tessuto adiposo sottocutaneo (sviluppo, luoghi di maggior deposito di grasso), edema (localizzazione, prevalenza, gravità). Linfonodi periferici: localizzazione di linfonodi palpabili, loro dimensioni, consistenza, dolore, mobilità, fusione tra loro e con i tessuti circostanti, condizione della pelle sopra i nodi.

Sistema nervoso, coscienza (chiara, confusa); la presenza di disturbi neurologici; sintomi meningei e focali; funzione del nervo cranico; acuità visiva, presenza di diplopia, ptosi, gamma di movimento dei bulbi oculari, reazione delle pupille alla luce; simmetria delle pieghe naso-labiali quando ghignando i denti; posizione della lingua quando sporgente.

Lo stato della psiche ', orientamento in atto, nel tempo e in una situazione, secondo l'età dell'intelligence.

Sistema muscolo-scheletrico (muscoli, ossa, articolazioni).

Il sistema circolatorio: suoni cardiaci auscultatori, ritmo, pressione sanguigna, polso.

Il sistema respiratorio: la frequenza di movimenti respiratori, in presenza di dispnea ne indica la natura (inspiratoria, espiratoria, mista); percussione polmonare (suono chiaro, polmonare, opaco, in scatola, timpanico); auscultatorio: respirazione polmonare indebolita, rafforzata, vescicolare, dura.

Organi digestivi: palpazione e percussione degli organi addominali (fegato, milza), avvelenamento fisiologico.

Sistema urogenitale: presenza di disturbi disurici, definizione del sintomo di Pasternatskiy.

Sistema endocrino: aumento o diminuzione del peso corporeo, sete, fame, sensazione di calore, brividi, debolezza muscolare, lucentezza degli occhi; palpazione della tiroide (dimensioni, consistenza, dolore).

Ispezione degli organi JIOP. Quando l'esame esterno presta attenzione all'aspetto degli organi ENT. Cambiamenti nella forma del naso esterno, l'area di proiezione sulla faccia delle pareti dei seni mascellari e frontali, del padiglione auricolare, del collo (ad esempio, "c'è una retrazione del ponte nasale nella sezione ossea", "spostamento della piramide del naso a destra", "cicatrice a forma di stella sulla superficie anteriore del collo nella regione inferiore i bordi della cartilagine tiroidea ", ecc.).

Prima dell'endoscopia del corrispondente organo JIOP, viene effettuata la palpazione (linfonodi regionali, pareti anteriori e inferiori dei seni frontali, punti di uscita dei rami I e II del nervo trigemino, pareti frontali dei seni mascellari, cartilagine laringea, ecc.).

Effettuare coerentemente uno studio su tutti gli organi ENT.

Seni nasali e paranasali. La respirazione nasale viene esaminata utilizzando un test con tampone di cotone, che consente di valutarlo come libero o difficile (inspirare o espirare è difficile). Se necessario, condurre la rinopneumometria.

Se ci sono lamentele sui disturbi olfattivi, l'odorimetria viene eseguita usando una serie di sostanze odorose: soluzione di acido acetico allo 0,5% (n. 1), alcool etilico al 70% (n. 2), tintura di valeriana (n. 3), ammoniaca (n. 4). Per uno studio più accurato dell'olfatto, vengono utilizzati olfattometri.

La rinoscopia anteriore viene eseguita sequenzialmente, prima da destra, poi da sinistra. Separatamente per entrambi i lati, registrano lo stato del vestibolo della cavità nasale, prestano attenzione al tipo di membrana mucosa (colore, lucentezza, umidità), alla posizione del setto nasale (se c'è deformazione, indicano il suo carattere, localizzazione, gravità, spostamento preferenziale in una direzione o nell'altra), la dimensione dei concha nasali, la larghezza del lume dei passaggi nasali, la presenza nel loro lume di scarico e la sua natura (mucosa, purulenta, emorragica, croste). Se necessario, determinare la contrattilità della mucosa nasale con anemizzazione.

Rinofaringe Il rinofaringe viene esaminato per la rinoscopia posteriore con l'aiuto di uno specchio rinofaringeo e un endoscopio. Si osservano le condizioni della mucosa, della faringe (adenoidi I, II e III gradi, segni di adenoidite) e delle tonsille tubulari, della bocca faringea del tubo uditivo, del bordo posteriore del vomer, del lume del choanal, delle estremità posteriori delle concrezioni nasali e della natura dello scarico nei passaggi nasali posteriori. Se necessario, eseguire uno studio con le dita.

Dell'orofaringe. Quando l'oroscopia fa attenzione alle condizioni della mucosa orale, dei denti e delle gengive (presenza e gravità della carie dentale, della malattia parodontale, della parodontite), dei dotti escretori delle ghiandole salivari. La natura della mucosa (colore, lucentezza, umidità), lo stato delle archi palatine (iperemico, infiltrato, gonfio, saldato alle tonsille), la dimensione delle tonsille palatali (dietro le braccia, ipertrofia di I, II o III grado), la loro superficie (liscia o irregolare), condizione di lacuna (non espansa o espansa), la presenza di secrezioni patologiche in essi (seppellisce, tappi purulenti, fluido, scarico purulento spessa vengono emessi quando premuto), la condizione della mucosa e formazioni linfoidi della parete posteriore faringea. Funzione deglutizione: valutare la simmetria e la mobilità del palato molle.

Ipofaringoscopia, la simmetria delle pareti faringee (seni a forma di pera), la presenza di laghi salivari nel seno a forma di pera o corpi estranei, le dimensioni e le condizioni della tonsilla linguale. Le valli sono normalmente libere.

Laringe. Normalmente, la laringe è della forma corretta, passivamente mobile, viene pronunciato il sintomo del crunch della cartilagine. Viene eseguita la palpazione dei linfonodi regionali. Nella laringoscopia indiretta, viene valutata la condizione della membrana mucosa dell'epiglottide, delle ghiandole cervicali e delle pieghe vestibolari, l'area delle cartilagini scifoide e lo spazio mesenteropaloide. Normalmente, è rosa, umido, lucido, con una superficie liscia. Le corde vocali sono grigio perla, quando la fonazione è simmetricamente mobile, completamente chiusa, quando si inspira, la glottide è ampia (normalmente da 15 a 20 mm), lo spazio sub-vocale è libero. La voce è sonora, il respiro è libero. La patologia rivelata è specificatamente indicata e caratterizzata.

Orecchie. Quando l'esame esterno determina costantemente la forma delle orecchie, la presenza di infiltrati e ferite infiammatorie nella regione parotide, i cambiamenti dei gusci e i passaggi uditivi esterni. Viene valutato il dolore alla palpazione della regione parotide, del cavalletto e del canale uditivo esterno.

L'otoscopia viene eseguita prima sul lato sano, poi sull'orecchio malato; se entrambe le orecchie infastidiscono il paziente, allora lo studio inizia con quello da cui non c'è scarico. Valutare la natura e la quantità di scarico nel canale uditivo esterno (scarico mucoso, purulento, emorragico, nella quantità di 1-2 "giacche trapuntate" e altro, inodore o con odore ichorotico), la larghezza e la forma del canale uditivo esterno (presenza di cambiamenti infiammatori della pelle, masse di zolfo , esostosi, sporgenza della parete posteriore).

Quando si descrive il timpano (Mt), si presta attenzione al suo colore (normalmente è grigio con un tono pre-ombra) e punti di identificazione (processo corto e impugnatura a martello, cono leggero, pieghe anteriori e posteriori, parti allungate e non sollecitate di Mt)).
In patologia, la membrana timpanica può essere iperemica, infiltrata, retratta o sporgente, ispessita, conica leggera accorciata o assente. In presenza di perforazione, vengono determinate le dimensioni, la posizione, la forma, il tipo (centrale, regionale), l'apertura o la presenza di un riflesso pulsante. In alcuni casi, attraverso la perforazione estesa, si possono osservare formazioni della cavità timpanica (mucosa ispessita, granulazioni, resti degli ossicini uditivi, ecc.).

Nel caso in cui il paziente non abbia lamentele sullo stato dell'udito, viene eseguito uno studio della percezione del discorso del sussurro, il cui risultato è fissato per ciascun orecchio nella forma (SHR AD e AS = 6 ml). Nell'identificare la perdita dell'udito e la patologia auricolare, è necessario compilare un passaporto uditivo e condurre uno studio della barofunzione dei tubi uditivi. In caso di disturbi da vertigini e disturbi dell'equilibrio, eseguire uno studio della funzione vestibolare (vedere di seguito la tabella per la registrazione dei risultati dello studio).

I risultati dello studio del sussurro uditivo e del discorso colloquiale, così come con l'aiuto delle forche sintonizzazione, vengono inseriti nel passaporto uditivo. Di seguito è riportato un esempio del passaporto uditivo del paziente con ipoacusia conduttiva destra.

passaporto udito

Conclusione: c'è una perdita uditiva a destra del tipo di violazione della conduzione del suono.

Il passaporto uditivo del paziente con ipoacusia neurosensoriale sinistra è il seguente.

passaporto udito

Weber's Experience (W)

Conclusione: perdita dell'udito a sinistra del tipo di percezione del suono alterata.

Se necessario, un passaporto uditivo include i risultati degli esperimenti di Gelle (G), Bing (Bi), Federici, Schwabach (Sch).

Nel caso in cui vengano rilevate deviazioni durante l'esecuzione di test vestibolari, vengono eseguiti anche test calorici e rotazionali e, in presenza di disturbi di equilibrio, viene eseguita la stabilometria. I risultati ottenuti sono rilasciati sotto forma di passaporto dello studio molecolare vestibolare, il vestibolologo li analizza e conclude.

Completando l'esame del paziente, il medico curante dovrebbe analizzare i risultati di studi eseguiti precedentemente su una base ambulatoriale o in altre istituzioni mediche (esami di laboratorio, radiografie, ECG, audiogrammi, conclusioni di consulenti, anamnesi, ecc.). Il più significativo di questi documenti viene preso in considerazione al momento di stabilire la diagnosi insieme ai risultati degli studi condotti in ospedale.

La diagnosi clinica è stabilita dal medico curante e dal capo del dipartimento dopo un esame congiunto del paziente e formulata secondo la nomenclatura o la classificazione generalmente accettata.

Il piano di esame e trattamento del paziente viene eseguito dal medico curante insieme al capo del dipartimento durante il primo esame in ospedale. Nelle istituzioni mediche di Mosca in conformità con i requisiti della medicina assicurativa nella pianificazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche, è necessario tener conto delle raccomandazioni della guida "Standard medici di assistenza stazionaria" (M., 1997). Nella nomina di ulteriori studi che vanno oltre gli "standard" nella storia della malattia, è necessario giustificare la fattibilità della loro condotta.

Il piano indica la necessaria e generale clinica, biochimica, radiologica, speciale funzionale (ECG, EEG, REG, Doppler, angiografia, ecc.) E studi otorinolaringoiatrici (audiologici, vestibolometrichici, ecc.), La necessaria consultazione dei medici affini, trattamento chirurgico con metodo di anestesia.

Ispezione da parte del capo del dipartimento

Conferma della diagnosi clinica, accordo con il piano di esame e trattamento del paziente, supplemento.

Epicrisi preoperatoria

1. Nome completo, età del paziente, diagnosi clinica, segni oggettivi di una malattia chirurgica (ad esempio, vi è una curvatura pronunciata del setto nasale nella sezione ossea con funzionalità respiratoria compromessa).

2. La durata della malattia, la frequenza delle esacerbazioni; dati che confermano l'inefficacia del trattamento conservativo; i principali risultati di studi di laboratorio e funzionali condotti in preparazione per l'operazione.

3. Lo scopo dell'operazione e le sue fasi principali, il metodo di anestesia previsto, un segno sul consenso informato del paziente all'operazione, sulla conversazione psico-profilattica condotta, e anche che il paziente è stato avvertito delle possibili complicazioni dell'operazione. La firma autografa del paziente è obbligatoria, per i minori di 15 anni - la firma dei genitori. Indicato dal chirurgo e dagli assistenti.

Firma del curatore.

Firma del capo del dipartimento.

Nel caso in cui l'operazione sia pianificata con la partecipazione dell'anestesista, allora ci dovrebbe essere una registrazione delle condizioni del paziente e della preparazione necessaria per l'anestesia.

Operazione (nome, numero)

Data, ora di inizio e fine dell'operazione. Anestesia locale ... (o anestesia). Sequenzialmente notare l'incisione ..., la separazione ..., la rimozione ..., l'autopsia ..., l'esposizione ..., la revisione sotto il microscopio ..., le caratteristiche del processo patologico ..., il tamponamento ..., le cuciture .. ., benda .... Segna la quantità di perdita di sangue ..., le complicazioni (se presenti), le condizioni del paziente immediatamente dopo l'intervento chirurgico e dopo il recupero dall'anestesia. Indicare quale materiale viene inviato per l'esame istologico. Diagnosi postoperatoria Destinazione.

Chirurgo.

Assistant.

Tutte le operazioni sono controllate da (nomina, risultato, risultato) personalmente dal capo del dipartimento e, se necessario, dal capo del dipartimento o dai suoi sostituti.

Tenere un diario. Nei primi 3 giorni dopo l'intervento chirurgico, il medico curante registra dettagliatamente nel suo diario, nei casi gravi, sono necessari diari quotidiani e note del medico di turno, che riflettono le dinamiche dello stato del paziente durante il periodo in cui il medico curante è assente. Le voci nel diario dovrebbero contenere i voti del medico curante circa l'ottenimento dei risultati degli studi di laboratorio e funzionali eseguiti con l'interpretazione di questi risultati. Nel diario, tutti i nuovi appuntamenti dovrebbero essere giustificati dal medico curante.

Ogni 10 giorni viene elaborata un'epicrisi step-by-step, che riflette brevemente le condizioni del paziente, i principali risultati dell'esame e del trattamento (incluso l'intervento chirurgico) e un piano per la gestione futura del paziente.

Se il paziente è disabile per 30 giorni (tenendo conto dei giorni di disabilità prima dell'ammissione in ospedale), viene sottoposto alla commissione di esperti clinici (CEC) per decidere sulla validità e la necessità di un'ulteriore estensione del foglio di disabilità.

Nel caso in cui il periodo di inabilità al lavoro sia di 4 mesi, il paziente deve essere indirizzato alla commissione di esperti medico-sociali (MSEC) per decidere se è ragionevole trasferirlo alla disabilità o la possibilità di estendere ulteriormente la scheda di disabilità (se ci sono prospettive per una cura).

Alla vigilia, prima della dimissione, il paziente viene esaminato dal capo del dipartimento per valutare le condizioni oggettive del paziente, i risultati del trattamento chirurgico e confermare le raccomandazioni per un ulteriore trattamento nel luogo di residenza.

Rapporto di scarico

Nome, era nel reparto ORL da ... a ... 2001

circa ............. (diagnosi finale), data dell'operazione, eseguita in ............. anestesia ........... ... (nome completo dell'operazione). Intervento chirurgico e postoperatorio, complicanze, caratteristiche del decorso dell'operazione, principali risultati chirurgici, risultati dell'esame istologico del materiale direzionale, caratteristiche del periodo postoperatorio). Brevemente un'immagine obiettiva dello stato dell'organo operato (fenomeni reattivi, funzioni, ad esempio, udito sull'orecchio destro prima dell'operazione: SR - al lavandino, alla scarica: SR - 3 m).

Scaricato in condizioni soddisfacenti sotto la supervisione di un otorinolaringoiatra della clinica distrettuale, raccomandato ... (natura degli effetti terapeutici, numero di giorni di trattamento domiciliare).

Assistente medico:

Capo del Dipartimento

(Vice capo dell'ospedale per la chirurgia):

Alla dimissione del paziente, il medico curante riempie anche la scheda del paziente che ha lasciato l'ospedale.
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