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Grafico di storia medica

Ispezione da parte del medico curante insieme al capo del dipartimento

Data e ora dell'ispezione.

reclami

1. Lo stato degli organi ENT.

2. Lo stato di altri organi e sistemi.

Storia medica

Anamnesi soggettiva (secondo il paziente): il momento della comparsa dei primi segni della malattia ENT, la dinamica del suo decorso, la natura del trattamento precedente, la sua efficacia (in dettaglio); se il trattamento chirurgico è stato precedentemente effettuato, se possibile indicare il suo volume.

Un'anamnesi è oggettiva: 1) dati sulla malattia ENT secondo riferimenti, radiografie e altri documenti; 2) lo stesso per altre malattie.

Un'anamnesi della vita

Dati sull'ereditarietà, brevi informazioni sulle malattie esistenti di altri organi e sistemi (diabete mellito, malattie mentali, danni al sistema cardiovascolare, ecc.), Malattie infettive (tubercolosi, malattie a trasmissione sessuale, epatite virale, AIDS o infezione da HIV) , sulle condizioni di lavoro e di vita, sulle cattive abitudini (bere alcolici, droghe, abuso di sostanze, fumo, ecc.). La presenza di manifestazioni allergiche (intolleranza ai farmaci, determinati alimenti, asma bronchiale, edema di Quincke, eczema, rinite allergica) è nota sia nel paziente stesso che nei suoi genitori e figli. Indicare se il paziente ha precedentemente ricevuto un trattamento con steroidi, se ci sono stati interventi chirurgici e trasfusioni di sangue.

Stato attuale (Status praesens)

Ispezione generale Condizioni generali (soddisfacenti, moderate, gravi). Comportamento del paziente (attivo, passivo, posizione forzata). Corporatura (normostenica, iperstenica e astenica). Nutrizione (alta, bassa, normale). La pelle e le mucose visibili: colore (rosa pallido, cianotico, itterico, pallido, terroso); la presenza di pigmentazione, eruzioni cutanee, teleangectasie, cicatrici, alterazioni trofiche.

Grasso sottocutaneo (sviluppo, luoghi di maggiore deposizione di grasso), edema (localizzazione, prevalenza, gravità). Linfonodi periferici: localizzazione dei linfonodi palpabili, loro dimensione, consistenza, indolenzimento, mobilità, fusione tra loro e con i tessuti circostanti, condizione della pelle sui nodi.

Sistema nervoso ", coscienza (chiara, confusa); la presenza di disturbi neurologici; sintomi meningei e focali; funzione del nervo cranico; acuità visiva, presenza di diplopia, ptosi, ampiezza di movimento dei bulbi oculari, reazione delle pupille alla luce; simmetria delle pieghe nasolabiali con ghignare i denti; posizione della lingua quando sporge.

Lo stato della psiche, l'orientamento sul posto, nel tempo e in una situazione, la corrispondenza dell'intelligenza con l'età.

Sistema muscoloscheletrico (muscoli, ossa, articolazioni).

Sistema circolatorio: suoni cardiaci auscultatori, ritmo, pressione sanguigna, polso.

Sistema respiratorio: la frequenza respiratoria, in caso di mancanza di respiro, indica la sua natura (inspiratoria, espiratoria, mista); percussione polmonare (suono polmonare chiaro, contundente, inscatolato, timpanico); auscultatorio: respirazione polmonare indebolita, potenziata, vescicolare, dura.

Organi digestivi: palpazione e percussione degli organi addominali (fegato, milza), avvelenamento fisiologico.

Sistema genito-urinario: presenza di disturbi disurici, definizione del sintomo di Pasternatsky.

Sistema endocrino: aumento o diminuzione del peso corporeo, sete, fame, sensazione di calore, brividi, debolezza muscolare, lucentezza degli occhi; palpazione della tiroide (dimensioni, consistenza, indolenzimento).

Ispezione degli organi JIOP. Durante un esame esterno, viene prestata attenzione all'aspetto degli organi ENT. Ci sono cambiamenti nella forma del naso esterno, nell'area di proiezione sulla faccia delle pareti dei seni frontali e mascellari, del padiglione auricolare, del collo (ad esempio, "c'è una retrazione della schiena nasale nella sezione ossea", "uno spostamento della piramide del naso verso destra", "una cicatrice stellare sulla parte anteriore del collo nella regione inferiore bordi della cartilagine tiroidea ”, ecc.).

Prima dell'endoscopia dell'organo JIOP corrispondente, viene eseguita la palpazione (linfonodi regionali, pareti anteriori e inferiori dei seni frontali, siti di uscita dei rami I e II del nervo trigemino, pareti anteriori dei seni mascellari, cartilagine della laringe, ecc.).

Eseguire costantemente uno studio di tutti gli organi ENT.

Naso e seni paranasali. La respirazione nasale viene esaminata utilizzando un test di tampone di cotone, che consente di valutarlo come libero o difficile (inalazione o espirazione è difficile). Se necessario, viene eseguita la rinopneumometria.

Se si verificano disturbi dell'olfatto, l'odorimetria viene eseguita utilizzando un insieme di sostanze odorose: soluzione allo 0,5% di acido acetico (n. 1), alcool etilico al 70% (n. 2), tintura di valeriana (n. 3), ammoniaca (n. 4). Per uno studio più accurato dell'olfatto, vengono utilizzati gli olfattometri.

La rinoscopia anteriore viene eseguita in sequenza, prima da destra, quindi da sinistra. Separatamente, sull'uno e sull'altro lato, viene registrato lo stato del vestibolo della cavità nasale, viene prestata attenzione al tipo di membrana mucosa (colore, lucentezza, umidità), la posizione del setto nasale (in presenza di deformazione, indicare la sua natura, posizione, gravità, spostamento predominante in una direzione o nell'altra), dimensioni del concha nasale, larghezza del lume dei passaggi nasali, presenza di secrezione nel loro lume e sua natura (mucosa, purulenta, emorragica, crosta). Se necessario, determinare la contrattilità della mucosa nasale durante l'anemia.

Rinofaringe: il rinofaringe viene esaminato con rinoscopia posteriore utilizzando uno specchio rinofaringeo e un endoscopio. Si notano le condizioni della mucosa, della faringe (adenoidi di I, II e III grado, segni di adenoidite) e delle tonsille, l'orifizio faringeo del tubo uditivo, la vista del bordo posteriore del vomere, la clearance corale, le estremità posteriori del concha nasale, la presenza e la natura della secrezione nei passaggi nasali posteriori. Se necessario, eseguire un esame digitale.

Dell'orofaringe. Quando l'oroscopia presta attenzione alle condizioni della mucosa della cavità orale, dei denti e delle gengive (presenza e gravità della carie dentale, malattia parodontale, periodontite), dotti escretori delle ghiandole salivari. La natura della mucosa (colore, lucentezza, umidità), le condizioni degli archi palatine (iperemiche, infiltrate, gonfie, fuse con le tonsille), le dimensioni delle tonsille palatine (dietro gli archi, ipertrofia di I, II o III grado), la loro superficie (liscia o irregolare), lo stato delle lacune (non espanso o espanso), la presenza di una secrezione patologica (case, tappi purulenti, liquido, scarico purulento denso vengono rilasciati quando premuti), le condizioni della mucosa e le formazioni linfoidi della parete faringea posteriore. Funzione di deglutizione: valutare la simmetria e la mobilità del palato molle.

Ipofaringoscopia ', la simmetria delle pareti della faringe (seni a forma di pera), la presenza di laghi salivari nel seno piriforme o corpi estranei, le dimensioni e le condizioni della tonsilla linguale. Le valecole sono normalmente gratuite.

Laringe. Normalmente, la laringe è della forma corretta, passivamente mobile, il sintomo della crunch della cartilagine è pronunciato. Viene eseguita la palpazione dei linfonodi regionali. La laringoscopia indiretta valuta le condizioni della mucosa dell'epiglottide, dell'adhortan scapolare e delle pieghe vestibolari, l'area della cartilagine aritenoide, lo spazio intercarpale. Normalmente, è rosa, umido, lucido, con una superficie liscia. Le corde vocali sono di colore grigio madreperlato, con fonazione simmetrica mobile, completamente vicino, quando si inala la glottide è ampia (normalmente da 15 a 20 mm), lo spazio sub-vocale è libero. La voce è sonora, la respirazione è libera. La patologia identificata indica e caratterizza in modo specifico.

Le orecchie. Un esame esterno determina in sequenza la forma dei padiglioni auricolari, la presenza di infiltrati e ferite infiammatorie nella regione parotide, cambiamenti nei gusci e canali uditivi esterni. Viene valutato il dolore alla palpazione della regione parotide, del trago e del meato uditivo esterno.

L'otoscopia viene eseguita prima sul lato di un orecchio sano, quindi su un malato; se entrambe le orecchie infastidiscono il paziente, lo studio inizia con quello dal quale non c'è scarico. Vengono valutate la natura e la quantità di secrezione nel canale uditivo esterno (mucoso, purulento, purulento, emorragico, nella quantità di 1-2 "trapuntato" o più, inodore o con un odore ichoroso), la larghezza e la forma del canale uditivo esterno (presenza di alterazioni infiammatorie nella pelle, masse di zolfo). , esostosi, sporgenza della parete superiore posteriore).

Nel descrivere la membrana timpanica (Mt), si presta attenzione al suo colore (normalmente è grigio con una tonalità prelamuture) e ai punti di identificazione (un breve processo e una maniglia di un malleo, un cono di luce, pieghe anteriori e posteriori, parti allungate e non allungate di Mt)).
In patologia, il timpano può essere iperemico, infiltrato, retratto o gonfio, ispessito, il cono di luce è accorciato o assente. In presenza di perforazione, vengono determinate le dimensioni, la localizzazione, la forma, il tipo (centrale, marginale), il gaping o la presenza di un riflesso pulsante. In numerosi casi, attraverso la perforazione estesa, è visibile la formazione della cavità timpanica (mucosa ispessita, granulazione, resti di ossicini uditivi, ecc.).

Nel caso in cui il paziente non abbia lamentele riguardo allo stato dell'udito, condurre uno studio della percezione del sussurro del parlato, il cui risultato è fissato per ciascun orecchio nella forma (SR AD e AS = 6 ml). Quando si rileva la perdita dell'udito e la patologia dell'orecchio, è necessario compilare un passaporto uditivo e deve essere effettuato uno studio sulla barofunzione dei tubi uditivi. Se ci sono lamentele di vertigini e squilibrio, viene eseguita un'indagine sulla funzione vestibolare (vedere sotto per una registrazione dei risultati dello studio).

I risultati dell'ascolto della ricerca in un sussurro e discorso colloquiale, nonché dell'uso delle forchette di sintonia, sono inseriti nel passaporto uditivo. Di seguito è riportato un passaporto uditivo di esempio di un paziente con perdita dell'udito conduttiva sul lato destro.

Passaporto uditivo

Conclusione: c'è una diminuzione dell'udito sul giusto tipo di ridotta conduzione del suono.

Il passaporto uditivo di un paziente con perdita dell'udito neurosensoriale laterale sinistro è il seguente.

Passaporto uditivo

The Weber Experience (W)

Conclusione: perdita dell'udito a sinistra come violazione della percezione del suono.

Se necessario, i risultati degli esperimenti di Jelle (G), Bing (Bi), Federichi, Schwabach (Sch) sono inclusi nel passaporto uditivo.

Nel caso in cui vengano rilevate deviazioni durante i test vestibolari, vengono eseguiti anche test calorici e rotazionali, e in presenza di disturbi dell'equilibrio, stabilometria. I risultati ottenuti sono redatti sotto forma di passaporto per studi vestibolometrici, il vestibolologo li analizza e trae una conclusione.

Concludendo l'esame del paziente, il medico curante dovrebbe analizzare i risultati degli studi precedentemente eseguiti in regime ambulatoriale o in altre istituzioni mediche (test di laboratorio, radiografie, ECG, audiogrammi, conclusioni dei consulenti, estratti della storia medica, ecc.). Il più significativo di questi documenti viene preso in considerazione quando si stabilisce una diagnosi insieme ai risultati degli studi condotti in ospedale.

La diagnosi clinica viene fatta dal medico curante e dal capo del dipartimento dopo un esame congiunto del paziente ed è formulata secondo la nomenclatura o la classificazione generalmente accettata.

Il piano di esame e trattamento del paziente viene elaborato dal medico curante insieme al capo dipartimento al primo esame in ospedale. Nelle istituzioni mediche di Mosca, in conformità con i requisiti della medicina assicurativa, quando si pianificano procedure diagnostiche e terapeutiche, è necessario tenere conto delle raccomandazioni della direzione "Standard medici di cure ospedaliere" (M., 1997). Nella nomina di ulteriori studi che vanno oltre gli "standard" nella storia della medicina, è necessaria la giustificazione dell'adeguatezza della loro condotta.

Il piano indica gli studi clinici necessari, generali, biochimici, radiologici, funzionali speciali (ECG, ELETTROENCEFALOGRAMMA, REG, dopplerografia, angiografia, ecc.) E ORL (audiologico, vestibolometrico, ecc.), Le necessarie consultazioni dei medici di specialità correlate trattamento chirurgico che indica il metodo di anestesia.

Ispezione da parte del capo dipartimento

Conferma della diagnosi clinica, accordo con il piano di esame e trattamento del paziente, integrazioni.

Epicrisis preoperatoria

1. Nome, età del paziente, diagnosi clinica, segni oggettivi di una malattia chirurgica (ad esempio, vi è una marcata curvatura del setto nasale nella sezione ossea con funzione respiratoria compromessa).

2. La durata della malattia, la frequenza delle esacerbazioni; evidenza dell'inefficacia del trattamento conservativo; I principali risultati degli studi di laboratorio e funzionali effettuati in preparazione dell'operazione.

3. Lo scopo dell'operazione e le sue fasi principali, il metodo proposto di anestesia, una nota sul consenso informato del paziente all'operazione, una conversazione psico-preventiva, nonché il fatto che il paziente sia avvertito di possibili complicazioni dell'operazione. La firma del paziente è obbligatoria, per i bambini di età inferiore ai 15 anni - la firma dei genitori. Chirurgo e assistenti sono indicati.

Firma del curatore.

Firma del capo dipartimento.

Nel caso in cui l'operazione sia pianificata con la partecipazione di un anestesista, è necessario che siano registrate le condizioni del paziente e i preparativi necessari per l'anestesia.

Operazione (nome, numero)

Data, ora di inizio e fine dell'operazione. Anestesia locale ... (o narcosi). Contrassegnare in sequenza l'incisione ..., la separazione ..., la rimozione ..., l'apertura ..., l'esposizione ..., l'ispezione al microscopio ..., le caratteristiche del processo patologico ..., il tamponamento ..., la sutura ... ., bendaggio .... Da notare il volume della perdita di sangue ..., le eventuali complicanze, le condizioni del paziente immediatamente dopo l'intervento chirurgico e dopo il ritiro dall'anestesia. Indicare quale materiale viene inviato per l'esame istologico. La diagnosi postoperatoria. Destinazione.

Chirurgo.

Assistant.

Tutte le operazioni sono controllate (nomina, risultato, risultato) dal capo del dipartimento personalmente e, se necessario, dal capo del dipartimento o dai suoi supplenti.

Tenere un diario. Nei primi 3 giorni dopo l'intervento, il medico curante inserisce dettagliatamente nel diario; nei casi più gravi sono necessari diari quotidiani e note del medico di turno, che riflettono la dinamica delle condizioni del paziente durante il periodo in cui il medico curante è assente. Le iscrizioni nel diario devono contenere note del medico curante sulla ricezione dei risultati degli studi di laboratorio e funzionali con un'interpretazione di questi risultati. Nel diario, anche il medico curante deve giustificare tutti i nuovi appuntamenti.

Ogni 10 giorni, viene necessariamente emessa un'epicrosi graduale, che riflette brevemente le condizioni del paziente, i principali risultati dell'esame e del trattamento (incluso l'intervento chirurgico) e indica un piano per l'ulteriore gestione del paziente.

Se il paziente è inabile per 30 giorni (tenendo conto dei giorni di inabilità al lavoro prima del ricovero in ospedale), viene presentato alla commissione di esperti clinici (CEC) per decidere sulla validità e sulla necessità di un'ulteriore proroga del certificato di incapacità.

Nel caso in cui la durata del periodo di inabilità al lavoro sia di 4 mesi, è imperativo che il paziente venga indirizzato alla Commissione di esperti medici e sociali (MSEC) per decidere sull'opportunità di trasferirlo in disabilità o sulla possibilità di un'ulteriore proroga del certificato di inabilità al lavoro (se ci sono prospettive di cura).

Il giorno prima della dimissione, il paziente viene esaminato dal capo dipartimento al fine di valutare le condizioni oggettive del paziente, i risultati del trattamento chirurgico e confermare le raccomandazioni per ulteriori trattamenti nel luogo di residenza.

Epicrisis prescritta

Il nome, patronimico, era nel dipartimento ORL dal ... al ... 2001

per quanto riguarda ............. (diagnosi finale), data dell'operazione, eseguita in ............. anestesia ........... ... (nome completo dell'operazione). L'operazione e il periodo postoperatorio, le complicazioni, in particolare il corso dell'operazione, i principali risultati operativi, i risultati dell'esame istologico del materiale direzionale, in particolare il periodo postoperatorio). Immagine brevemente obiettiva dello stato dell'organo operato (fenomeni reattivi, funzioni, ad esempio, udito nell'orecchio destro prima dell'intervento: SR - al lavandino, a scarico: SR - 3 m).

Viene dimesso in condizioni soddisfacenti sotto la supervisione di un otorinolaringoiatra in una clinica regionale, raccomandato ... (la natura degli effetti del trattamento, il numero di giorni a casa).

Il medico curante:

Capo Dipartimento

(Vice Capo Medico dell'Ospedale per Chirurgia):

Quando il paziente viene dimesso, il medico curante compila anche una scheda del paziente che ha lasciato l'ospedale.
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