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mastoidite

Di solito la mastoidite inizia dopo (dopo 1-2 giorni) dopo l'otite media acuta, meno spesso - durante il suo decorso. I cambiamenti nel processo mastoideo in una mastoidite tipica sono diversi a seconda dello stadio della malattia. Si distinguono stadi essudativi (primo) e proliferativo-alternativo (secondo) della mastoidite. A seconda dello stadio della malattia, vengono determinate anche le tattiche di trattamento. Il primo stadio è caratterizzato dalla localizzazione del processo nello strato mucosperiostale, mentre l'osso non è ancora coinvolto nel processo, le cellule del processo sono essudate, la loro mucosa è infiammata e bruscamente ispessita. Il secondo stadio è caratterizzato dalla distruzione dell'osso da parte degli osteoclasti, dalla formazione di granulazioni e dalla formazione dell'osso da parte degli osteoblasti; il setto osseo tra le cellule è necrotico e le cellule si fondono per formare una cavità piena di pus (empiema del processo mastoideo). Il processo di distruzione ossea può raggiungere la dura madre della fossa cranica centrale o posteriore e causare varie complicazioni intracraniche. Quando una delle pareti del processo mastoideo viene distrutta, il pus può sfondare il suo periostio in superficie (ascesso subperiostale) dall'esterno o all'interno del processo e spesso attraverso il suo apice o attraversare gli spazi fasciali tra i muscoli, formando una perdita purulenta nel collo (Bezold mastoiditis).

K e n e con to e kartin e. Le manifestazioni cliniche della mastoidite sono caratterizzate da sintomi generali e locali. Sintomi comuni: peggioramento delle condizioni generali, febbre, cambiamenti infiammatori nella composizione del sangue, ecc. Considerarli nella dinamica del processo ha un valore diagnostico nei casi di sospetto possibile coinvolgimento nell'infiammazione del processo mastoideo, specialmente in combinazione con sintomi oggettivi soggettivi e locali. I sintomi soggettivi includono dolore, rumore e perdita dell'udito. A volte il dolore è localizzato nell'orecchio e nel processo mastoideo, o copre metà della testa sul lato interessato e si intensifica di notte; il rumore nella testa è pulsante, di solito sul lato dell'orecchio interessato. Alcuni pazienti soffrono di perdita dell'udito a causa del tipo di danno all'apparato fonoisolante; in altri, l'udito può rimanere vicino alla normalità.

Quando si esamina un paziente in un caso tipico (anche se non sempre), vengono determinati iperemia e infiltrazione della pelle del processo mastoideo a causa della periostite. Il padiglione auricolare può essere sporgente anteriormente o verso il basso. La palpazione del processo mastoideo è fortemente dolorosa, specialmente nell'apice, nel sito, spesso lungo il suo bordo posteriore. L'attivazione dell'infiammazione nel processo mastoideo può portare alla formazione di un ascesso subperiostale a causa della rottura del pus dalle cellule sotto il periostio. Da questo momento, appare la fluttuazione, che è determinata dalla palpazione. Va tenuto presente che negli anziani, l'ascesso subperiostale è meno comune rispetto ai giovani. L'inizio della mastoidite è spesso accompagnato da un ripetuto aumento della temperatura corporea, che è particolarmente evidente dopo la sua normalizzazione, che ha seguito la perforazione del timpano con otite media acuta. Nella formula dei leucociti appare uno spostamento a sinistra, si nota una leucocitosi moderata, un aumento graduale dell'ESR; allo stesso tempo, le condizioni generali del paziente peggiorano e l'appetito diminuisce.

Un sintomo otoscopico caratteristico della mastoidite è una sporgenza (omissione) dei tessuti molli della parete superiore posteriore della parte ossea del meato uditivo esterno sulla membrana timpanica, che corrisponde alla proiezione della parete anteriore della grotta. Questo blocco è causato dal gonfiore del periostio e dalla pressione dei contenuti patologici nella regione di aditus ad antrum u antrum. Il timpano è di solito moderatamente infiltrato, ha toni rosa nelle regioni posteriori, perforazione di varie forme (raramente senza di essa), può avere cambiamenti tipici caratteristici dell'otite media acuta; spesso iperemico. La suppurazione è facoltativa, ma più spesso è pus pulsante, abbondante, spesso cremoso; può riempire rapidamente il condotto uditivo immediatamente dopo la pulizia dell'orecchio. A volte, l'abbondante scarica di pus attraverso la parete posteriore del canale uditivo esterno unisce la solita suppurazione attraverso la perforazione nel timpano. La ragione di un tale aumento della suppurazione può essere stabilita solo con un'accurata pulizia dell'orecchio e il rilevamento di una fistola da cui viene secreto il pus.

Segni di mastoidite possono comparire in vari momenti nello sviluppo dell'otite media acuta. Quindi, con la scarlattina, il morbillo o l'otite media post-influenza, non sono rari nei primi giorni di sviluppo della malattia, in altri casi - in una data successiva (fine del 2 ° - inizio della 3a settimana).

La prevalenza del processo nel processo mastoideo e la sua transizione verso formazioni anatomiche adiacenti dipendono anche dalla pneumatizzazione, cioè lo sviluppo di cellule d'aria, che possono trovarsi nelle scale dell'osso temporale, della piramide, del processo zigomatico, ecc. L'infiammazione in questi luoghi è talvolta accompagnata da una svolta del pus nei tessuti molli circostanti (negli ultimi anni tali complicazioni sono rare).

Nel periodo della prepenicillina, una frequente complicazione dell'otite media acuta negli anziani era la forma di mastoidite descritta da Bezold (suppurazione all'apice del processo mastoideo). Lo sviluppo del processo in questo luogo è dovuto al fatto che il pus attraverso le pareti sottili delle cellule dell'apice, principalmente sulla sua superficie interna, si rompe sotto i muscoli del collo nella regione del fascio neurovascolare. Da qui, attraverso gli spazi fasciali, può penetrare nel mediastino o nello spazio faringeo, sulla superficie anteriore delle vertebre cervicali. La mastoidite apicale cervicale (bezoldiana) è caratterizzata da un denso gonfiore dei tessuti molli, spesso lungo la punta del processo mastoideo fino alla clavicola. Il colore di questo gonfiore dipende dalla durata dell'infiammazione, può essere rosso o cianotico. I giri della testa sono bruscamente dolorosi, quindi il paziente mantiene la testa in una posizione forzata, inclinata verso il lato malato. Con la partecipazione del canale falloppio e del nervo facciale, si verifica la sua paresi o paralisi di tipo periferico (di tutti e tre i rami).

In numerosi casi, il pus proveniente dal processo mastoideo (poiché le cellule aeree sono coinvolte nel processo) penetra nella piramide ossea temporale. La localizzazione in questo luogo è chiamata petrozite e nell'area della cima della piramide - apitsita. I sintomi clinici della petrozite comprendono l'insorgenza di un forte mal di testa, soprattutto di notte, sul lato dell'orecchio malato, che si irradia nell'orbita oculare o sulla fronte, sulla tempia o sui denti.

Una sindrome del dolore simile nella petrozite e nell'apicite è spiegata dall'inclusione nel processo di un certo numero di nervi cranici e principalmente del nodo trigemino, principalmente gasser, situato vicino alla cima della piramide. Con la petrozite nei pazienti, possono comparire diplopia e restrizione del movimento del bulbo oculare esterno a causa di danni al nervo adduttore (n. Abducens). L'occorrenza della ptosi, la limitazione dei movimenti del bulbo oculare verso l'interno e verso il basso sono associate alla diffusione dell'infiammazione al nervo oculomotore (n. Oculo mo torius). Una lesione combinata dei nervi addominali e oculomotori porta all'oftalmoplegia - completa immobilità dell'occhio.

In quei casi in cui l'infiammazione dal processo mastoideo passa alla superficie inferiore della piramide, si verificano sintomi di sconfitta delle coppie IX, X, XI e XII dei nervi cranici, vale a dire una limitazione della mobilità della corrispondente metà del palato molle, della laringe, deviazione della lingua sporgente dal lato dolente e restrizione dell'elevazione spalla. Il più grande pericolo nel senso dello sviluppo di complicanze è la forma comune di mastoidite. Il loro aspetto e decorso sono associati a una serie di fattori biologici (età del paziente, reattività generale e locale del corpo), virulenza del microrganismo, struttura dell'osso temporale, in particolare la prevalenza delle cellule portatrici di aria. Un ruolo speciale nella comparsa di forme gravi di mastoidite appartiene alle tattiche terapeutiche irrazionali, all'uso non sistematico di antibiotici e farmaci sulfa nell'infiammazione acuta dell'orecchio medio.

Nel decorso atipico grave della mastoidite, potrebbe non esserci una sequenza pronunciata di stadi di sviluppo dell'infiammazione, un certo numero di sintomi (dolore, suppurazione, reazione alla temperatura, ecc.) Non hanno una chiarezza caratteristica. Quindi, il dolore o non disturba affatto, o è debole, lo stesso si può dire della suppurazione. Esistono casi noti in cui la mastoidite ha proceduto con un intero timpano, ad es. non c'era perforazione, quindi, e suppurazione. Tuttavia, va tenuto presente che le forme atipiche sono quasi sempre accompagnate da una vasta distruzione dell'osso. Se la carie ossea raggiunge aree confinanti con la cavità cranica, diventa possibile lo sviluppo di complicanze intracraniche.

D e a g n circa con t e to e. Riconoscere la forma tipica di mastoidite non è difficile e si basa su una serie di segni oggettivi: esacerbazione della malattia dopo sollievo dell'otite media acuta, febbre, presenza di ascesso subperiostale (quando il pus attraversa lo strato corticale) indica sempre mastoidite. Inoltre, con l'infiammazione del processo mastoideo, si osserva una profusa suppurazione dall'orecchio, la pastosità dei tessuti molli del processo. Il sintomo patognomonico è lo sbalzo della parete posteriore superiore della sezione ossea del canale uditivo esterno.

Di grande importanza nella diagnosi è il metodo di radiografia delle ossa temporali, in particolare il confronto tra il paziente e un orecchio sano (stile speciale secondo Schuller, Mayer o CT delle ossa temporali). Con la mastoidite, una radiografia di diversa intensità rivela una diminuzione della pneumatizzazione, del velo dell'antro e delle cellule. Spesso puoi vedere (nelle ultime fasi del processo) la distruzione delle pareti ossee con la formazione di aree di illuminazione a causa della distruzione dell'osso e dell'accumulo di pus.

In termini di diagnosi differenziale, la mastoidite deve essere distinta dall'ebollizione del canale uditivo esterno quando è localizzata nella regione della parete posteriore. In questo caso, come con la mastoidite, si verifica un gonfiore dei tessuti molli dietro il padiglione auricolare. Con un'ebollizione, la pressione sul trago, la masticazione, il sorso sul padiglione auricolare causano dolore. Con la mastoidite, questi sintomi sono assenti. Anche il quadro otoscopico di questi due processi è diverso. Quindi, con un punto d'ebollizione, il restringimento è determinato nella regione membranosa-cartilaginea, con mastoidite - nell'osso (sporgenza della parete posteriore superiore). La funzione uditiva con ebollizione è normale, con mastoidite ridotta.

Trattamento: a seconda dello stadio di sviluppo della mastoidite, vengono utilizzate tattiche conservative o tattiche chirurgiche insieme a conservative. Al primo stadio essudativo, di solito nei primi giorni della malattia, il trattamento è conservativo per 1 o 2 giorni.
L'assenza di un effetto evidente indica cambiamenti alterativi nel processo mastoideo e la necessità di un intervento chirurgico. Il decorso complicato o grave richiede un intervento chirurgico immediato. La terapia conservativa include la nomina di antibiotici, tenendo conto della loro tolleranza ai pazienti (kefzol, cefazolina, augmentin, cedex, tavanico, ecc.), Agenti ipersensibilizzanti e procedure termiche nella prima fase (UHF e microonde, un impacco riscaldante sulla regione dell'orecchio, processo mastoideo). In ogni caso, viene prestata particolare attenzione alle condizioni del naso, dei seni paranasali e del rinofaringe (specialmente in un bambino).

Se entro 1 o 2 giorni non vi è alcuna cura durante la terapia conservativa, i sintomi oggettivi rimangono o aumentano, così come le complicanze nelle aree al confine con l'orecchio medio, deve essere eseguita un'apertura del processo mastoideo (semplice trepanazione) e i tessuti necrotici devono essere rimossi nel corso del processo patologico. .

P r circa n circa z con un trattamento tempestivo del paziente e un trattamento efficace è favorevole.

Lo sviluppo di un paziente con mastoidotomia (anastrotomia, mastoidotomia). L'operazione è indicata in un tipico quadro clinico di mastoidite e fallimento del trattamento conservativo, il suo scopo è quello di eliminare il processo purulento-distruttivo nel processo mastoideo con drenaggio simultaneo della cavità timpanica. L'intervento viene eseguito in anestesia endotracheale con l'uso di rilassanti (l'anestesia è obbligatoria per i bambini; in alcuni casi, gli adulti possono essere operati in anestesia locale).

Un bisturi viene usato per fare un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e nel periostio, con un supporto di 0,5 cm dalla piega di transizione dietro il padiglione auricolare. La lunghezza dell'incisione è entro 5-6 cm. Quindi, i tessuti molli vengono separati con uno speciale raspatore largo, esponendo lo strato corticale nell'area del sito mastoideo. Per espandere la ferita, viene applicato un divaricatore di tipo Lira. L'ulteriore corso dell'operazione dipende dagli strumenti utilizzati per rimuovere lo strato corticale. Possono essere scalpelli Voyachek (metodo senza martello), pezzi di varie dimensioni, frese. Concentrandosi sulla spina suprameatum, linea temporalis superior, rimuovono gradualmente l'osso dell'appendice e aprono la caverna (confermano che si tratta di una caverna sondando con la sonda del pulsante aditus ad antrum). Nella parte inferiore della grotta è visibile una sporgenza anteriore del canale semicircolare orizzontale (Fig. 9.4).

L'ulteriore corso dell'intervento prevede un'attenta e attenta (è necessario tener conto della vicinanza del canale falloppio, del seno sigmoideo e del canale semicircolare laterale) rimozione di osso cariato, pus e granulazioni. Con un lungo processo, è necessario aprire tutti i gruppi cellulari, compresi quelli zigomatici, periferici, ecc.

Al termine dell'operazione, assicurarsi che frammenti e frammenti di ossa siano completamente rimossi. I bordi della ferita ossea vengono levigati con un cucchiaio o una fresa. Successivamente, la cavità viene lavata con una soluzione antisettica (soluzione riscaldata di furatsilin 1: 5000, penicillina con novocaina o soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di perossido di idrogeno al 3%). In alcuni casi, dopo l'essiccazione della cavità, penicillina in polvere, augmentina, acido borico, ecc. Vengono insufflati; Quindi entra nella garza turundas imbevuta di olio di paraffina sterile o di levasina. (Levomekol). La ferita non è suturata. Applicare tovaglioli sterili, cotone idrofilo e una benda su di esso. L'applicazione della sutura primaria sulla ferita con un processo purulento-carioso è impraticabile, poiché guarisce per intenzione secondaria.

Nei casi in cui l'infiammazione nel processo mastoideo porta a danni alla dura madre nell'area del tetto dell'antro o alla parete del seno sigmoideo (dura madre), è necessario esaminare attentamente queste aree e, se ci sono granulazioni, rimuoverle. Dovresti assicurarti che il seno sigmoideo pulsi (spostamento del muro sincronizzato con la respirazione) e rimuovere l'osso cariato nelle aree normali visibili della dura madre. Una condizione indispensabile per l'intervento chirurgico sul processo mastoideo e qualsiasi altra parte dell'osso temporale è l'uso di un microscopio chirurgico per rivedere il canale falloppio, il canale semicircolare, ecc.

Fig. 9.4. Trepanazione del processo mastoideo (mastoidotomia) e chirurgia sanificante sull'orecchio.

a -

dietro l'orecchio tessuto molle e periostio

; b -

separazione dei tessuti molli con esposizione delle pareti posteriore e superiore del meato uditivo esterno e spina siiprameatum

; in -

sovrapposizione di fascette per lira

. Il sito del processo mastoideo è esposto, è indicata una posizione tipica e l'apertura della grotta mastoide; g -

apertura a scalpello

.

Fig. 9.4. Continua

d - assottigliamento della parete posteriore del condotto uditivo, la caverna mastoidea è aperta; e - la sonda a bottone viene inserita sotto la parete posteriore assottigliata del meato uditivo (ponte) dal lato della caverna - il momento prima che il ponte venga abbattuto; g - il ponte viene abbattuto, lo "sperone" viene levigato a livello del canale semicircolare orizzontale, i resti della parete laterale dell'attico vengono rimossi, la grotta e la cavità timpanica sono interconnesse.

Nel trattamento chirurgico della forma Betzold della mastoidite (cervicale apicale), petrozite, zigomatite, l'anatomia del nervo facciale deve essere ricordata per non ferirla al momento dell'intervento.

Nel periodo postoperatorio, la ferita viene fasciata il 2 ° giorno dopo l'intervento; con la comparsa di dolore nell'orecchio, febbre, ecc. La legatura può essere effettuata senza indugio. Al momento della medicazione, i tamponi vengono rimossi dalla ferita, drenati, lavati con una soluzione antisettica, i tamponi vengono reintrodotti e viene applicata una benda. È indicata l'irradiazione UV della ferita. Da agenti terapeutici generali, gli antibiotici vengono somministrati per via intramuscolare (vedi sopra), viene effettuata la disintossicazione (soluzione fisiologica, reopoliglicina, glucosio, ecc.), La terapia vitaminica e altri. La somministrazione dell'antibiotico viene interrotta 2-3 giorni dopo la normalizzazione della temperatura corporea.

La guarigione per tensione secondaria della ferita e la guarigione con un decorso favorevole del periodo postoperatorio di solito si verificano il 20 ° giorno (raramente questo periodo è più lungo).

Lo sviluppo della mastoidite comporta il trattamento precoce e razionale dell'otite media acuta.

Mastoidite (antrite) nei bambini. Nei bambini di età inferiore ai 6 anni, il processo mastoideo non è sviluppato, al suo posto c'è solo un'elevazione, all'interno della quale c'è una grotta (antro). Di conseguenza, il processo purulento dalla cavità timpanica penetra solo nell'antro. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или fissurae tympano-mastoidea.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а — жалобы на боль в ухе и заушной области, повышение температуры тела. В раннем возрасте реакцией на боль являются частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоскопии определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или сероватый. В заушной области возникает припухлость, болезненная при пальпации. Рентгенограммы височных костей подтверждают понижение прозрачности антрума.

Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка. Состояние его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит; нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Тоны сердца приглушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного; она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38—39 °С. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Осмотр ребенка и заключение о заболевании производят отоларинголог совместно с педиатром.

Д и а г н о с т и к а , л е ч е н и е . Диагностика бывает затруднена из-за слабовыраженной местной симптоматики.

В ряде случаев при выбухании барабанной перепонки необходимо прибегнуть к пробному парацентезу. У тех случаях, когда симптомы антрита очевидны, производят антропункцию. При данной операции ребенок находится в положении лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После анестезии и двукратной обработки позади ушной области 70 % спиртом толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола, производят пункцию. Ориентирами места вкола служит переходная складка за ушной раковиной, кзади от нее на 2—3 мм и выше верхней стенки наружного слухового прохода (чем меньше ребенок, тем выше антрум; у новорожденного он выше верхней стенки наружного слухового прохода). Иглу вводят в направлении кпереди кверху на глубину 0,5—1 см. В момент входа в антрум возникает ощущение проваливания в полость. Затем через эту иглу шприцем отсасывают содержимое антрума (гной, слизь), после чего вливают пенициллин, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида (100 ООО ЕД в 1 мл). Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или мозг (в шприце при отсасывании — кровь или мозговое вещество). В этом случае необходима срочная антротомия с ревизией участка травмы.

Антротомия производится после местной инфильтрационной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Разрез мягких тканей делают очень осторожно, послойно, так как в противном случае можно травмировать мозговые оболочки или мозг. Стамеской Воячека или острой ложкой снимают кость в области верхнезаднего края костного кольца наружного слухового прохода и вскрывают антрум. Из него удаляют гной, иногда — грануляции, полость промывают раствором пенициллина или другого антибиотика.

При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъекции антибиотиков. Общеукрепляющая терапия предусматривает введение алоэ, переливания крови и т.д. Из физиотерапевтических методов — общее ультрафиолетовое облучение. Излечение при правильно проведенном лечении наступает в течение 2—3 нед после операции.

Предупреждение мастоидита предусматривает своевременное лечение острого среднего отита, санацию верхних дыхательных путей, особенно носоглотки (аденоиды обычно нарушают носовое дыхание и функцию слуховой трубы).
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