<< Предыдушая Следующая >>

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Это дало снижение риска госпитальной смертности по сравнению с группой пациентов, не принимавших статины (4,0% против 15,4%; относительный риск 0,23; 95% ДИ 0,22—0,25). У пациентов группы высокого риска, которым отменили статины, был такой же высокий риск смертности — 16,5% против 15,4%.

T. Lenderink и соавторы изучили 7-дневную смертность 10 484 больных с острым коронарным синдромом, 1426 из которых статины назначали в первые 24 ч заболевания, остальным — по истечению этого срока. Смертность в группе раннего применения статинов оказалась достоверно ниже — 0,4% по сравнению с «поздней» группой — 2,6%.

В регистре ACSIS (Acute Coronary Syndrome Israeli Survey, Регистр острых коронарных синдромов Израиля) оценивали влияние предшествующей острым коронарным синдромам терапии статинами на исходы заболевания. В анализ вошли больные, госпитализированные в марте — апреле 2006 г. Из них принимали статины перед поступлением (Stat+) 938 пациентов и не принимали (Stat-) 1108. Первичная конечная точка была комбинированной — смерть, СН или возвратная ишемия между выпиской из госпиталя и 30-м днем заболевания. Мультивариантный анализ показал различие при выписке в 2 группах в пользу Stat+ — 35% (относительный риск 0,65; p=0,01). На 30-й день различие практически не изменилось — относительный риск 0,69.

Появились данные о влиянии терапии статинами на динамику насосной функции у больных с острым коронарным синдромом. В проспективном регистре острого коронарного синдрома (STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction), NSTEMI, UA) German MITRA PLUS (Maximal Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction PLUS registry) подверглись анализу 18 936 пациентов, выписанных после перенесенного острого коронарного синдрома. Конечные точки, включая динамику ФВ, учитывали спустя 14 мес (в среднем 399 дней). Сравнивали влияние терапии статинами на смертность больных с различной исходной насосной функцией миокарда (ФВ <40% и >40%) в клинике. 14-месячная смертность на фоне терапии статинами в обеих группах была практически в 2 раза ниже, чем у больных, не принимавших статины, как при ФВ >40% (3,8% против 7,4%; относительный риск 0,74), так и при ФВ <40% (12,8 против 22,3%; относительный риск 0,67).

Кроме того, установлено, что предварительный прием аторвастатина улучшает течение острого коронарного синдрома у больных, подвергшихся раннему перкутанному коронарному вмешательству (результаты ARMYDA-ACS (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)).

171 пациент с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST был рандомизирован по признаку применения аторвастатина (80 мг за 12 ч до проведения перкутанного коронарного вмешательства с последующим приемом 40 мг, n=86) или плацебо (n=85). Через 30 дней регистрировали стандартные жесткие конечные точки MACE (Major Adverse Cardiac Event) (смерть, ИМ, ургентная реваскуляризация). Первичные конечные точки зарегистрированы у 5% пациентов, принимавших аторвастатин, и у 17% — плацебо (p=0,01). Это различие обеспечивалось преимущественно за счет частоты развития ИМ (5% против 15%; p=0,04). При мультивариантном анализе предварительное применение аторвастатина обусловило снижение риска MACE в течение 30 дней на 88% (OR= 0,12; 95% ДИ; p=0,004).

Наши исследования влияния симвастатина и аторвастатина также позволяют рекомендовать эти препараты уже с первых часов заболевания острым коронарным синдромом, выявлены многогранные эффекты этой группы препаратов — снижение уровня СРБ на 40% уже через 2 мес, закономерное снижение уровня ЛПНП и ТГ, интенсивности перекисного окисления ЛПНП, уменьшение выраженности синдрома инсулинорезистентности у больных с острым коронарным синдромом.

Рекомендации по применению статинов у больных с острым коронарным синдромом

¦ Гиполипидемическую терапию статинами необходимо назначать всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) независимо от уровня ХС как можно раньше (в течение 1—4 дней после поступления) для снижения уровня ХС ЛПНП <100мг/дл (<2,6ммоль/л) (IB).

¦ Интенсивная липидоснижающая терапия с целью снижения уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл (<1,81 ммоль/л) может продолжаться 10 дней после поступления (IIaB).

На основании многочисленных исследований доказана необходимость применения ацетилсалициловой кислоты в дозе 75—150 мг. Согласно данным метаанализа назначение ацетилсалициловой кислоты в более высоких дозах не имеет преимуществ. У пациентов, ранее перенесших ИМ, применение ацетилсалициловой кислоты на протяжении в среднем 27 мес позволяет уменьшить количество сосудистых событий — 36 на 1000 пациентов, при этом случаев нефатального ИМ на 18 меньше, случаев смерти — на 14.

Учитывая результаты исследования CURE, клопидогрел в дозе 75 мг следует назначать на протяжении по крайней мере 9 мес, возможно 12 мес. В этом случае дозу ацетилсалициловой кислоты нужно снизить до 75—100 мг.

Блокаторы ? -адренорецепторов улучшают прогноз у пациентов, перенесших ИМ, и после перенесенного острого коронарного синдрома лечение этими препаратами необходимо продолжать.

Самостоятельное значение во вторичной профилактике коронарных синдромов могут иметь ингибиторы АПФ. В рандомизированных исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) и SAVE (Survival and Ventricular Enlargement, 1992) у пациентов с ИБС и поражением ЛЖ частота сердечных событий на фоне применения ингибиторов АПФ снизилась. Эффект предотвращения ИМ становился очевидным через 6 мес активного лечения. Эти данные являются сильным аргументом в пользу того, что эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются контролем уровня АД. Преимущества ингибиторов АПФ могут быть связаны со стабилизацией атеросклеротической бляшки. В исследовании НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation, 2000) у пациентов с атеросклеротическими поражениями сосудов без СН или дисфункции ЛЖ на фоне лечения рамиприлом на протяжении 4—6 лет смертность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 25% сравнительно с плацебо (p=0,0002), частота случаев ИМ — на 20% (p=0,005). Впрочем, в исследовании HOPE не получен эффект в подкатегории пациентов с нестабильной стенокардией, которую определяли по изменениям сегмента ST и зубца Т, но это могло быть обусловлено случайными факторами.

Таким образом, кроме вышеуказанных методов лечения, больным после перенесенного острого коронарного синдрома рекомендуется назначать:

¦ Блокаторы B-адренорецепторов — всем больным с редуцированной ФВ (IA).

¦ Ингибиторы АПФ — всем пациентам с ФВ ЛЖ <40% и пациентам с сахарным диабетом, АГ или хроническим заболеванием почек (IA).

¦ Ингибиторы АПФ — и другим пациентам с острым коронарным синдромом для предупреждения повторных ишемических событий (IIaB).

¦ Блокаторы ангиотензиновьх рецепторов — пациентам, устойчивым к ингибиторам АПФ и/или с СНна фоне ИМ с ФВ ЛЖ <40% (IB).

¦ Блокаторы альдостероновых рецепторов — пациентам после ИМ, которые уже принимают ингибиторы АПФ и блокаторы ? -адренорецепторов и у которьх сохраняется ФВ ЛЖ <40% и имеется сахарный диабет или СН (при отсутствии почечной дисфункции или гиперкалиемии (IB).
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

  1. Дальнейшее ведение больного
    Ведение больных ЮРА в амбулаторно-поликлинических условиях должен осуществлять детский ревматолог, детский кардиоревматолог или врач-педиатр, прошедший цикл тематического усовершенствования по детской ревматологии, с учётом рекомендаций специализированного ревматологического отделения. Госпитализация показана всем детям с впервые установленным диагнозом, для его подтверждения и выработки тактики
  2. Ведение больных с пороками сердца
    Целесообразно интенсивную кардиальную терапию перед родами или операцией проводить в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Показаниями для перевода в отделение реанимации являются признаки декомпенсации кровообращения (НК1]А Б по В. X. Василенко, Н. Д. Стражеско, 1953). Интенсивное наблюдение предполагает ведение карты интенсивного наблюдения, мониторинга ЭКГ, АД и ЦВД, частоты
  3. Ведение и лечение больных СД во время беременности
    Ведение беременных с СД в условиях женской консультации включает следующие мероприятия: Выявление беременных с повышенной степенью риска развития СД. Вероятность возникновения определяется по ряду признаков: сведения, полученные при изучения анамнеза: отягощённый в отношении СД или других эндокринопатий, отягощённое течение предыдущей беременности, повышенная
  4. Ведение больных
    Цель лечения: полное излечение пациента при инфекционных специфических и неспецифических плевритах, плевритах вследствие травм, при панкреатитах, тромбоэмболии легочной артерии, синдроме Дресслера. В остальных случаях - достижение ремиссии, симптоматического улучшения. Задачи: • этиотропная терапия; • патогенетическая терапия; • симптоматическая терапия. Организация лечения.
  5. Принципы ведения больных с экстрасистолией
    Тактика ведения больных с экстрасистолией зависит от: структурного заболевания сердца; частоты возникновения экстрасистол, наличия групповых экстрасистол или сопутствующих пароксизмов тахиаритмии; клинических симптомов, связанных с аритмией. Показаниями для назначения блокаторов р-адренорецепторов и/или других антиаритмических препаратов при экстрасистолической аритмии являются такие клинические
  6. Методические рекомендации. Ведение больных с тяжелыми травмами, 2009
    Рекомендации по ведению больных с тяжелой политравмой, ЧМТ. Переводной
  7. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ
    Бельцевич Д.Г., Лысенко М.А. ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва Феохромоцитома – нейроэндокринная опухоль, продуцирующая биологически-активные вещества (адреналин, норадреналин, дофамин). Феохромоцитома (в т.ч. надпочечниковой локализации) является частным случаем параганглиом – опухолей, которые могут выявляться в любых местах скопления тел вторых нейронов вегетативной
  8. Тактика ведения больных АГ
    Цели терапии. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение
  9. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ХОЛЕРУ
    Холера отличается от острой диареи, вызванной другими причинами, по трем параметрам: • эта болезнь возникает при массовых эпидемиях, когда заболевают и дети, и взрослые; • может иметь место обильная водянистая диарея, которая в кратчайшие сроки вызывает обезвоживание в тяжелой форме на фоне гиповолемического шока; • лечение заболевших с тяжелой формой обезвоживания соответствующими антибиотиками
  10. Выбор тактики ведения больных
    Перкутанное коронарное вмешательство или АКШ В случаях однососудистого поражения с показаниями для реваскуляризации обычно выполняют перкутанное коронарное вмешательство с имплантацией стента и сопутствующим назначением блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Хирургическую реваскуляризацию выполняют лишь, если анатомия коронарного русла не способствует безопасному выполнению
  11. Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома ВПУ
    Больных с ЭКГ-диагнозом синдрома ВПУ следует разделить на две группы в соответствии с наличием или отсутствием жалоб, свидетельствующих о нарушениях сердечного ритма. Если в анамнезе присутствует учащенное сердцебиение, мы используем терапевтический подход, описанный в предыдущем разделе. Как уже отмечалось, у больных с синдромом ВПУ нередко наблюдается фибрилляция желудочков [5]. Поэтому
  12. Алгоритмы дифференцированного ведения больных с желудочковыми нарушениями ритма
    Ведение больных с желудочковыми нарушениями ритма обязательно предусматривает коррекцию образа жизни, диетические мероприятия, лечение основного заболевания, а также попытки устранения всех вероятных факторов, способствующих появлению аритмии, в том числе препаратов, которые в определенных условиях могут приводить к возникновению и усилению аритмий (табл. 6.29). Только при неэффективности этих
  13. ОТРАВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
    Пауль А. Фридман (Paul A. Friedman) Общие принципы В США случайное отравление химическими веществами служит причиной около 5000 случаев смерти ежегодно, в то время как число самоубийств, совершаемых при помощи химических веществ, каждый год составляет более 6000. В дополнение к жертвам смертельного отравления существует гораздо большее число лиц, чье здоровье серьезно
  14. Принципы ведения больного в палате пробуждения
    Принципы ведения больного в палате
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com