<< Предыдушая Следующая >>

Ингибиторы фактора Ха

В последние несколько лет проводили исследование селективного блокатора фактора Ха, синтетического пентасахарида фондапаринукса. В исследовании OASIS-5 (Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes) сравнивали эффективность применения 2,5 мг фондапаринукса подкожно 1 раз в сутки с эноксапарином — 1 мг/кг 2 раза в сутки на протяжении 8 дней (в среднем — 5,2 дня). Первичные конечные точки — смерть, ИМ или стойкая ишемия на 9-й день зафиксированы одинаково часто — в 5,7% в группе эноксапарина и 5,8% — фондапаринукса, но частота «больших» кровотечений в группе фондапаринукса была почти вдвое меньше — 2,2% против 4,1% в группе эноксапарина; р<0,001. Таким образом, комбинированная конечная точка наблюдалась достоверно чаще в группе эноксапарина — 9,0% против 7,3%; р<0,001. На 30-й день отмечали более низкую смертность в группе фондапаринукса — 2,9% против 3,5%; р<0,02; такая же тенденция наблюдалась через 6 мес после острого коронарного синдрома — смертность в группе фондапаринукса составляла 5,8% против 6,5% в группе эноксапарина; р<0,05. Комбинированная конечная точка, которая включала смерть, ИМ или инсульт через 6 мес, также была меньше при применении фондапаринукса — 11,3% против 12,5%; р<0,007.

ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА

В исследовании GUSTO IIb (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) оценивали эффективность прямого ингибитора тромбина гирудина и гепарина у пациентов с острым коронарным синдромом, которые не получали тромболитических средств. Благоприятные последствия терапии гирудином наблюдали в ранние сроки (через 24 ч и 7 дней), но на 30-й день отличие между клиническими группами не было статистически достоверным.

В исследовании OASIS-2 оценивали эффективность применения гирудина в более высокой дозе на протяжении 72 ч по сравнению с нефракционированным гепарином. Первичной конечной точкой была смерть от сердечно-сосудистых причин или ИМ через 7 дней, которая произошла у 4,2% пациентов в группе нефракционированного гепарина и у 3,6% в группе гирудина; р=0,077. Эффект лечения достигался на протяжении первых 72 ч (относительный риск 0,76; ДИ 0,59—0,99). Количество кровотечений, которые требовали трансфузии жидкости, увеличилось (1,2% против 0,7%), но количество опасных для жизни кровотечений или инсультов не увеличилось.

Данные комбинированного анализа результатов исследований OASIS-1, OASIS-2 и GUSTO IIb указывают на то, что риск сердечно-сосудистой смерти или ИМ снизился на 22% через 72 ч, на 17% — через 7 дней и на 10% — через 35 дней после начала лечения (уровень доказательности В). Результаты статистически достоверны через 72 ч и 7 дней и характеризуются пограничной достоверностью через 35 дней; р=0,057. Гирудин признали как средство для лечения пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией, но ни один из гирудинов до этого времени не получил официального разрешения для лечения при острых коронарных синдромах.

Эффективность еще одного прямого ингибитора тромбина — бивалирудина в сравнении с нефракционированным гепарином изучали у больных, которым проводили перкутанное коронарное вмешательство. Исследователи выявили достоверно меньшую частоту значительных кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) в группе бивалирудина (6,2% против 7,9%; р<0,039) и частоту кровотечений (3,5 и 9,3% соответственно; р<0,001) на 7-й день исследования. Таким образом, бивалирудин рассматривается как альтернативная ургентная антикоагулянтная терапия при проведении перкутанного коронарного вмешательства.

В исследовании ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) сравнивали эффективность 3 медикаментозных стратегий у больных с острым коронарным синдромом среднего и высокого риска, у большинства из которых проведено перкутанное коронарное вмешательство (56,3%) и шунтирование (11,1%).
На 30-й день сравнивали частоту значительных коронарных событий (смерти от любой причины, ИМ или внеплановой реваскуляризации вследствие повторной ишемии) и частоту кровотечений на фоне применения нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов в сочетании с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (1-я группа — 4603 больных); бивалирудин в сочетании с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (2-я группа — 4604 больных); только бивалирудин (4612 больных). Не выявлено разницы в частоте кардиальных осложнений во всех трех группах, но частота кровотечений была меньше у больных, получавших бивалирудин, в сравнении с 1-й группой (3,0% против 5,7%; р<0,001).

Антагонисты витамина К

Несмотря на то что в небольших исследованиях сочетание антагонистов витамина К с ацетилсалициловой кислотой давало выигрыш в частоте кардиальных конечных точек, повышенная частота кровотечений перекрывала этот положительный эффект, а учитывая довольно удачную комбинацию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел), антагонисты витамина К в стандартных ситуациях не используются и могут рассматриваться в качестве терапии при фибрилляции предсердий.

Коррекция осложнений антитромбиновой терапии, связанных с кровотечениями

При незначительных кровотечениях обычно достаточно прекратить введение антитромбиновых средств. При выраженных кровотечениях, в частности рвоте кровью, мелене или внутричерепных геморагиях, необходимым может оказаться введение антагонистов гепарина, что обусловливает повышение риска рикошетного тромботического феномена. Антикоагулянтные и геморагические эффекты нефракционированного гепарина корригируются протамина сульфатом в эквимолярной концентрации. Протамин нейтрализует активность антифактора 11а, но лишь частично нейтрализует антифактор Ха низкомолекулярного гепарина.

Таким образом, рекомендации по применению антикоагулянтов следующие:

¦ Антикоагулянты рекомендуются всем пациентам с острым коронарным синдромом в дополнение к антитромбоцитарной терапии (1А).

¦ Антикоагулянты выбирают в соответствии с определенным риском развития кровотечения и ишемических событий (1В). Показаны такие антикоагулянты, как нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, бивалирудин. Выбор зависит от выбранной стратегии — ургентной инвазивной, ранней инвазивной или консервативной (1В).

¦ В случае ургентной инвазивной стратегии нефракционированный гепарин (1С) или эноксапарин (11аВ), или бивалирудин (1В) следует назначить немедленно.

¦ При отсутствии ургентной ситуации и наличии времени для выбора стратегии лечения рекомендуется назначение фондапаринукса как имеющего лучший профиль эффективность/безопасность (1А). Эноксапарин демонстрирует менее предпочтительное соотношение безопасность/ эффективность (11аВ).

¦ При инвазивных вмешательствах введение нефракционированного гепарина (1С), эноксапарина (11аВ) или бивалирудина (1В) необходимо продолжать во время проведения процедуры.

¦ Введение антикоагулянтов должно быть остановлено в течение 24 ч после инвазивной процедуры (11аС). При консервативной стратегии введение фондапарина, эноксапарина или другого низкомолекулярного гепарина может продолжаться до выписки из госпиталя (1В).
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

Ингибиторы фактора Ха

  1. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
    Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — (синоним антихолинэстеразные средства) применяют главным образом для устранения действия недеполяризующих миорелаксантов. Вместе с тем ингибиторы ацетилхолинэстеразы оказывают влияние и на те холинорецепторы, которые располагаются вне концевых пластинок скелетных мышц. В настоящей главе кратко описана фармакология лекарственных средств, влияющих на
  2. Ингибиторы протеолиза
    Существуют химиопрепараты, действие которых основано на ингибировании протеолитического нарезания вирусных полипептидов (ингибиторы протеолиза). К таким препаратам относятся трасилол, контрикал, цалол, аминокапроновая кислота, парааминометилбензойная кислота, амбен, рекомендуемые для лечения острых заболеваний, вызванных орто-, парамиксо-, ретро-, герпес-, флави-, пикорна-, тогавирусами в первые
  3. Ингибиторы карбоангидразы
    Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, Dia-тох) препятствуют реабсорбции Na+ и секреции H+ в проксимальных канальцах. Они являются слабыми диуретиками, поскольку первоначальный эффект ослабляется компенсаторным увеличением реабсорбции этих ионов в более дистальных отделах нефрона. Вместе с тем ингибиторы карбоангид-разы существенно нарушают секрецию H+ в прокси-мальных канальцах и
  4. Применение ингибиторов протеолиза
    При выраженной гипокоагуляции назначают внутривенные инфузии больших доз антипротеаз широкого спектра действия, предпочтительнее применение естественных ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол др.). Доза препарата по контрикалу - от 50 000 до 500 000 ЕД/сут (дробно). Они способствуют блокаде не только плазменного, но и лейкоцитарного протеолиза, ослаблению интоксикации, сохранению
  5. Ингибиторы протеазы ВИЧ
    К ингибиторам протеазы ВИЧ относятся саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир. Механизм действия Протеаза ВИЧ - фермент, необходимый для протеолитического расщепления полипротеиновых предшественников вируса на отдельные белки, входящие в состав ВИЧ. Расщепление вирусных полипротеинов крайне важно для созревания вируса, способного к инфицированию. ИП блокируют активный центр
  6. Ингибиторы нейроаминидазы
    Механизм действия Нейроаминидаза (сиалидаза) - один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. При ее ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов из инфицированной клетки и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей, вследствие чего тормозится дальнейшее
  7. Поражения легких при дефиците а-ингибитора протеаз
    Поражения легких при дефиците а1-ингибитора протеаз характеризуется преимущественным поражением респираторного отдела легочной ткани в виде рано развивающейся первичной эмфиземы вследствие действия на легочную ткань неинактивированных протеаз (трипсина, эластазы и др.). Недостаточность а1-антитрипсина наследуется по аутосомно-рецессивному типу (ген в 14-й хромосоме). Патогенез. Звенья патогенеза:
  8. Отдельные ингибиторы ацетилхолинэстеразы
    Неостигмин Структура Неостигмин состоит из карбаматной части и четвертичной аммониевой группы (рис. 10-4). Карба-матная часть обеспечивает связь с ацетилхолинэс-теразой, а четвертичная аммониевая группа делает молекулу нерастворимой в жирах, поэтому нео-стигмин не проникает через гематоэнцефаличес-кий барьер. Дозировка и форма выпуска Максимальная рекомендованная доза составляет 0,08
  9. Ингибиторы фосфодиэстеразы III
    Препараты с положительным инотропным действием, механизм которого иной, чем у сердечных гликозидов и катехоламинов. Благодаря торможению активности третьей субфракции фермента, осуществляющего гидролиз цАМФ, в кардиомиоцитах увеличивается содержание последнего и Са++, а в гладкомышечные клетки сосудов поступление Са++ тормозится. В результате улучшаются систолическая и диастолическая функция
  10. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa
    В исследовании ISAR-REACT (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment) больным с ИБС, представляющих группу низкого риска ИБС, рандомизированно назначали абциксимаб или плацебо (были исключены больные с острым коронарным синдромом, инсулинозависимые больные сахарным диабетом и больные с визуализированными тромбами) (табл. 1.40). В этой группе
  11. Ингибиторы секреции поджелудочной железы
    Различные вещества, ответственные за ингибирование панкреатической секреции, действуют по принципу обратной связи в процессе и после приема пищи. Панкреатический полипептид представляет собой пептидный гормон, образующийся в островках Лангерганса и ингибирующий панкреатическую секрецию воды, бикарбонатов и ферментов. Концентрация этого пептида в плазме возрастает после мнимого кормления, либо
  12. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
    К данному классу АРВП относят: аналоги тимидина - зидовудин, фосфазид, ставудин; аналог аденина - диданозин; аналоги цитидина - зальцитабин, ламивудин; аналог гуанина - абакавир. Механизм действия В основе структуры всех НИОТ лежит один из аналогов природного нуклеозида (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), что обусловливает общее свойство метаболитов каждого из
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com