<< Предыдушая Следующая >>

Диагностика

Как отмечалось выше, проведение скрининга среди всех пациентов с повышенным АД для выявления реноваскулярной АГ неэффективно и поэтому считается нецелесообразным. В диагностике АГ вазоренального происхождения можно выделить ряд этапов: выявление врачом первого контакта клинических проявлений заболевания, которые могут указывать на возможность реноваскулярной АГ; выявление собственно стеноза почечных артерий; установление зависимости между стенозом почечных артерий и АГ; установление этиологии заболевания, приводящего к стенозированию почечных артерий и возникновению реноваскулярной АГ. В табл. 2.12 обобщены симптомы, наличие которых у больного с повышенным АД должно вызывать подозрение на реноваскулярную АГ.

Таблица 2.12

Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие реноваскулярной АГ

Возраст <30 и >55 лет

Быстропрогрессирующее течение АГ

• Рефрактерность к терапии АГ (при комбинированном применении 3 и более препаратов, в том числе диуретика)

Нарушение функции почек неясной этиологии

• Развитие азотемии при назначении ингибитора АПФ или БРА II

• Определяемый аускультативно шум над проекцией почечных сосудов

• Множественные стенотические поражения коронарных, мозговых, периферических сосудов

Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД



Уже на первом этапе обследования больных с АГ можно заподозрить вазоренальный генез АГ. Предварительный диагноз этой формы АГ основывается на характере течения АГ и данных анамнеза заболевания. К типичным признакам относят:

• наличие у молодых женщин высокой стабильной АГ, особенно при злокачественном течении, а также наличие высокого АД, рефрактерного к медикаментозной терапии (фибромускулярная дисплазия);

• злокачественное течение АГ у пациентов в возрасте 50 лет и старше (атеросклероз);

• внезапное развитие АГ после эпизода боли в области почек (тромбоз почечных артерий).

В некоторых случаях удается выявить факт ухудшения функции почек на фоне назначения ингибиторов АПФ или БРА II: быстрое повышение уровня креатинина в сыворотке крови при их приеме.

Данные физикального обследования позволяют определить проявления, типичные для реноваскулярной АГ:

¦ при аускультации — систолический шум над брюшным отделом аорты, который редко может выслушиваться у больных с односторонним стенозом и более часто — у больных с двусторонним стенозом. Шум над стенозами почечных артерий прослушивается на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком;

¦ асимметрия АД и пульса на верхних конечностях;

¦ наличие градиента САД между верхними и нижними конечностями. Асимметрия АД на конечностях и систолический шум над почечными артериями характерны для больных на фоне системных заболеваний: атеросклероза и болезни Такаясу.

Общий анализ мочи и крови обязательны на первом этапе диагностики, с их помощью также оценивают функциональное состояние почек (СКФ). Как правило, в общем анализе мочи выраженная патология отсутствует. При развитии ХЗП (нефросклероза или ишемического сморщивания) появляется умеренно выраженная альбуминурия.

Следующим важнейшим этапом диагностики реноваскулярной АГ является углубленное биохимическое исследование. Как уже отмечалось, в основе патогенеза реноваскулярной АГ лежит повышение продукции ренина почками в ответ на их недостаточное кровоснабжение. В то же время повышенный уровень ренина в венозной крови выявляли лишь у 50—70% больных реноваскулярной АГ. Этот признак является неспецифическим потому, что в значительной мере перекрывается тем, что у 15—20% больных эссенциальной АГ активность ренина плазмы крови также повышена. В связи с этим рутинное определение активности ренина в плазме крови для диагностики реноваскулярной АГ не рекомендуется. С целью повышения специфичности определения активности ренина была предложена функциональная проба с ингибитором АПФ каптоприлом. Под влиянием приема ингибитора АПФ в ответ на снижение почечной перфузии на стороне стеноза повышается продукция ренина, что приводит к повышению АД. Измеряют уровень АД изначально и через 1 ч после приема 25 мг каптоприла: при высокой активности ренина, которая характерна для вторичного гиперальдостеронизма — важного звена в патогенезе реноваскулярной АГ, — отмечают выраженное снижение АД. Более показательна модификация данной пробы с исследованием активности ренина в плазме крови изначально и через 1 ч после приема каптоприла. F. Muller и соавторы (1986) предложили следующие диагностические критерии для пациентов с односторонним стенозом и сохраненной функцией почек, которые, по их данным, обладают высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (89%):

1. Повышение уровня активности ренина в плазме крови после приема каптоприла >12 нг/мл/ч.

2. Абсолютное повышение активности ренина в плазме крови >10 нг/мл/ч.

3. Повышение активности ренина в плазме крови по отношению к исходному уровню >150% или >400% — при исходном его уровне <3 нг/мл/ч.

К сожалению, практика показывает, что не у всех больных представляется возможным провести указанный тест. На диагностическую значимость пробы с каптоприлом может влиять прием большинства антигипертензивних препаратов. Поэтому за 2—4 нед до проведения данной пробы следует отменить лекарственные средства, способные оказывать влияние на РААС. При необходимости для коррекции АД назначают блокаторы кальциевых каналов. Данные более современных исследований показывают, что тест с каптоприлом может давать до 43% ложноотрицательных и 34% ложноположительных результатов.

Очень важное диагностическое значение имеют инструментальные (визуализирующие) методы для оценки асимметрии размеров, формы и функции почек. С этой целью применяют методы, которые позволяют раздельно оценить состояние обеих почек. Стенозирующее поражение артерии с дальнейшим снижением кровотока в почке ведет к снижению ее функции, а потом и размеров органа на пораженной стороне. Снижение внутрипочечного перфузионного давления и постепенно прогрессирующий процесс сморщивания почек приводит к развитию их асимметрии. Выявление асимметрии размеров почек — признак, типичный для одностороннего поражения.

Несмотря на то что ведущая роль в определении локализации и характера поражения почечных артерий на сегодня отводится рентгеноконтрастной ангиографии, на начальном этапе диагностики применяются более простые и вместе с тем достаточно информативные методы: УЗИ почек, радионуклидная ренография (сцинтиграфия), экскреторная урография. На первом этапе исследования широко используется УЗИ в В-режиме. Разница в продольном размере почек, превышающая 15 мм, — характерный признак реноваскулярной АГ. Указанную асимметрию можно выявить только у 60-70% больных. Дуплексное сканирование почечных артерий с цветной допплеровской приставкой позволяет диагностировать стенозы почечных артерий, особенно при преобладающей их локализации в области устья. При дуплексном сканировании важное значение приобретают локализация пиковой скорости кровотока, изменение его спектра, увеличение линейной скорости кровотока по почечным артериям, асимметрия скоростных показателей. Диагностическое значение имеет повышение пиковой скорости кровотока в артериях почек >180 см/с или увеличение соотношения скорости потока крови в почечных артериях к скорости в аорте больше чем в 3,5 раза. По данным специализированных клиник, чувствительность данного метода составляет 88-95%, а специфичность — 90-99%.

С диагностической целью при нормальной функции почек применяют радионуклидные исследования.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

Диагностика

  1. Ключарева А.А. и соавт.. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей (Пособие для практических врачей), 2001

  2. ЛЕКЦИЯ № 17. Бронхообструктивный синдром. Клиника, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение
    Бронхообструктивный синдром — клинический симптомокомплекс, наблюдаемый у больных с генерализованным нарушением проходимости бронхиальных путей, ведущее проявление его — экспираторная одышка, приступы удушья. Заболевания, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей. Основные причины обструкции дыхательных путей у детей. 1. Обструкции верхних дыхательных путей: 1) приобретенные: а)
  3. ЛЕКЦИЯ № 19. Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
    ЛЕКЦИЯ № 19. Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение,
  4. Диагностика
    - для постановки диагноза на бруцеллез мелкого рогатого скота учитывают клинические, эпизоотологические данные и результаты лабораторных (бактериологическое и серологическое) исследований. Клиническая диагностика. Основным клиническим признаком бруцеллеза мелкого рогатого скота являются аборты овцематок. Для аборта бруцеллезной этиологии характерно задержание последа, метриты, нарушение
  5. Диагностика
    Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами: • определение степени и стабильности повышения уровня АД (таблица 1); • исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы; • оценка общего сердечно-сосудистого риска: u выявление других факторов риска ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность
  6. Диагностика
    Диагностика миомы матки в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время выявление небольших миоматозных узлов, определение локализации миомы, структурной характеристики, а также проведение дифференциальной диагностики (рис. 35), оценка состояния эндометрия и возможной малигнизации (развития саркомы, рака) требуют тщательного комплексного обследования. Из дополнительных методов
  7. Дифференциальная диагностика
    Выраженный полиморфизм клинических симптомов, отсутствие специфических признаков заболевания при общедоступных исследованиях (ЭКГ, рентгенография, лабораторные показатели) определяют сложность диагностики ТЭЛА и необходимость проведения дифференциальной диагностики со многими заболеваниями. Заболевания, с которыми приходится диффе-ренцировать ТЭЛА: • ИМ, нестабильная стенокардия; •
  8. ДИАГНОСТИКА
    Основана на данных эпиданамнеза (дома есть собака, купался в закрытых водоемах). Бактериоскопический метод - материалом является кровь, цереброспинальная жидкость, моча. Как правило, микроскопию проводят в темной поле. Кровь берут для бактериоскопии не позднее 1-7 дня заболевания. Бактериологический метод: лептоспиры растут плохо, но существует среда Тельских, на которую сеют весь
  9. Диагностика
    История диагностики ИЭ берёт свое начало с 1646 года, когда Lazare Reviere впервые привёл его описание. С того времени и до второй половины XIX века ИЭ в подавляющем большинстве случаев выявлялся патологоанатомами . Конец XIX и середина следующего веков были периодом расцвета физикальной диагностики болезни [3-5]. В этот период были описаны практически все известные клинические симптомы ИЭ,
  10. Специфика и сущность акмеологической диагностики
    План 1. Теоретико-методологические основания и концептуальные подходы в диагностике. 2. Специфика объекта, предмета и задач акмеологической диагностики. 3. Специфика диагностического показателя. 4. Основные методологические принципы акмеологической диагностики. 5. Основные методы диагностики и виды диагностических исследований. 6. Специфика построения выборки в диагностике.
  11. Специфика и сущность акмеологической диагностики
    План 1. Теоретико-методологические основания и концептуальные подходы в диагностике. 2. Специфика объекта, предмета и задач акмеологической диагностики. 3. Специфика диагностического показателя. 4. Основные методологические принципы акмеологической диагностики. 5. Основные методы диагностики и виды диагностических исследований. 6. Специфика построения выборки в диагностике.
  12. Топическая диагностика
    При КТ и МРТ феохромоцитомы выявляются, как образования в проекции надпочечника гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, в части наблюдений выявляются кальцинаты. Чувствительность методов достигает 96-98%. Средняя нативная плотность феохромоцитом при КТ составляет 25-40 ед. Н. При МРТ на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала. Для топической
  13. Диагностика
    - эту инфекцию диагностируют клиническим, эпизоотологическим, патологоанатомическим методами и подтверждают диагноз лабораторным исследованием, Клиническая диагностика весьма характерна и показательна. Учитывают, что телята чаще всего заболевают в возрасте 10-40 дней. Если заболевают более взрослые телята, то всегда просматриваются существенные нарушения условий их содержания.
  14. Клиника и диагностика
    Недостаточная изученность ДКМП обуславливает в ряде случаев трудности при диагностике этого заболевания. Большинство работ, посвященных этому вопросу, базируются на относительно небольшом клиническом материале. Как показывает, однако, опыт последних лет, в практике врачей — кардиологов, ревматологов, терапевтов и кардиохирургов больные с вероятной ДКМП встречаются значительно чаще, чем показывают
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com