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Tecnica di blocco epidurale



Le mani dell'anestesista e il sito di puntura sono trattate con stretta aderenza alle regole asettiche, come per un intervento chirurgico. L'elaborazione del campo chirurgico con soluzione di iodio non è raccomandata, poiché le microparticelle di iodio, quando entrano nello spazio epidurale, possono causare infiammazione asettica.

Gli spazi interspinosi si allargano quando la schiena è piegata. È possibile eseguire una puntura in una posizione sul lato, tuttavia, se si prevedono difficoltà (mancanza di espressione di punti di riferimento anatomici, obesità), la manipolazione viene eseguita in posizione seduta. Le spalle del paziente devono essere parallele, la schiena piegata, la testa abbassata al petto. Per l'anestesia del lavoro, vengono utilizzati gli intervalli LL o LL. La linea che collega le ali iliache corre tra i processi spinosi di LL.

Innanzitutto, viene eseguita un'anestesia di infiltrazione della pelle e del tessuto sottocutaneo con un ago sottile nell'intervallo selezionato con un anestetico locale. E. A. Lantsev (1990) raccomanda di valutare contemporaneamente il sito di puntura come test per un anestetico locale (iniezione intradermica di 0,2 ml di anestetico con un'esposizione di 15-20 minuti), data la possibilità di sviluppare una reazione anafilattica al farmaco. La pelle è forata con un ago spesso per facilitare l'inserimento di un ago epidurale contundente.

Gli aghi standard per puntura epidurale di solito hanno una dimensione di 16-18 G (1,7-1,3 mm di diametro), una lunghezza di 7,5-8 cm, l'estremità curva di una leggera curvatura (15-30 °) - Ago Tuohi. Un'altra variante dell'ago epidurale è una parete sottile, con una fine smussata, senza piegarsi: l'ago di Crawford. I moderni set monouso per l'anestesia epidurale includono, oltre all'ago Tuoha, un catetere, un filtro epidurale e una siringa per il metodo della "perdita di resistenza".

L'ago epidurale si muove lentamente nel legamento interspinoso nel piano sagittale, in una direzione leggermente cranica, lungo il bordo superiore del processo spinoso sottostante. Per sentire la "perdita di resistenza", una siringa da 10 ml con soluzione salina fisiologica e una bolla d'aria viene messa sull'ago (su raccomandazione di Crawford - una siringa con aria, poiché usando la soluzione sarà difficile rilevare se l'ago entra nello spazio spinale).

La pressione costante sullo stantuffo della siringa consente di valutare la resistenza dell'aria. Quando l'ago passa attraverso il legamento giallo, la resistenza aumenta, non appena l'ago entra nello spazio epidurale, la resistenza scompare (la tecnica della "perdita di resistenza").

Se l'ago poggia contro il periostio, è necessario dopo aver rimosso l'ago per cambiare leggermente la direzione di inserimento. Dopo che l'ago entra nello spazio epidurale, vengono introdotti 1-2 ml di aria (la dura madre viene allontanata dal catetere promosso). Va ricordato che con un aumento di questo volume, le bolle d'aria possono causare un blocco incompleto o a mosaico.

Un altro test per identificare lo spazio epidurale è la tecnica della “goccia sospesa”: un ago senza mandrin si muove attraverso legamenti densi con una goccia di soluzione salina sospesa dal padiglione, dopo che un legamento giallo viene perforato e l'ago entra nello spazio epidurale, la “goccia sospesa” scompare nel lume dell'ago sotto l'influenza della pressione negativa .

Tuttavia, se il lume dell'ago è ostruito, la presenza dell'ago nello spazio absdurale non può essere identificata ed è possibile una puntura involontaria della dura madre. Inoltre, durante la gravidanza, la pressione nello spazio epidurale diventa positiva e questo test non è affidabile.

Oltre all'accesso mediano sopra descritto, è possibile perforare lo spazio epidurale con l'accesso paramedico (quasi mediano). In questo caso, l'ago viene inserito nel punto 2–4 cm lateralmente al punto inferiore del processo spinoso superiore e viene fatto avanzare verso un'intersezione immaginaria della linea mediana a una profondità di 4-6 cm dalla superficie. Con questo accesso, l'ago passa attraverso il tessuto muscolare, bypassando il sovraspinato e i legamenti interspinosi e una sensazione di resistenza si verifica solo quando il legamento giallo viene perforato.

Il catetere è tenuto 3 cm dietro la punta dell'ago, se è difficile tenere il catetere, puoi provare a inclinare o ruotare l'ago in una direzione o nell'altra. È severamente vietato rimuovere il catetere se l'ago non viene rimosso, poiché è possibile tagliare la punta del catetere con un taglio dell'ago.

Per escludere la posizione subaracnoidea o intravascolare del catetere, viene somministrata una dose di prova: 3-4 ml di lidocaina al 2% o 3-5 ml di trimecain del 2%. La comparsa di una sensazione di intorpidimento, calore e debolezza nelle gambe indica che l'anestetico è entrato nel canale spinale; lamentele di una sensazione di formicolio della lingua, vertigini possono essere con l'introduzione di una dose di prova in una vena. La rapida insorgenza del blocco motorio (una donna non può muovere le dita dei piedi per i primi minuti) si sviluppa con l'anestesia spinale.

Viene effettuato un monitoraggio costante dei parametri emodinamici di base della madre (pressione sanguigna, frequenza cardiaca) e frequenza cardiaca fetale. Nei primi 5 minuti, la pressione sanguigna viene misurata ogni minuto, quindi ogni 5 minuti per 20 minuti e, infine, ogni 15 minuti. Dopo l'introduzione della dose di prova per 5 minuti, vengono valutati i cambiamenti nelle condizioni della donna: la comparsa di una sensazione di calore, "pelle d'oca", intorpidimento delle gambe; persistenza del dolore nelle contrazioni. Per prevenire lo sviluppo della sindrome da compressione aortocavale, le donne posizionano un rullo sotto il gluteo destro o appoggiano la donna sul lato sinistro.

Ad eccezione della posizione subaracnoidea e intravascolare del catetere, viene somministrata la dose principale - lentamente, frazionalmente, 2-3 ml ciascuno a intervalli di 30-60 s. 20 minuti dopo la prima somministrazione, viene valutato il livello di blocco. In caso di blocco unilaterale, il paziente viene girato su un lato non anestetizzato e vengono somministrati 3-6 ml di anestetico.

L'analgesia epidurale è ulteriormente supportata da iniezioni ripetute di bolo di una dose costante, che assicurano il blocco fino al livello T durante la ripresa del dolore, o mediante infusione epidurale continua utilizzando lo stesso volume calcolato di anestetico all'ora, ma a metà concentrazione (G. X. Mac Morland, G. F. Marx, 1998).

Tassi raccomandati di somministrazione anestetica locale per infusione epidurale continua

Può essere utilizzato per calcolare la velocità di somministrazione dei dati anestetici L.P. Chepky, R.A. Tkachenko (2000).

Tabella 27.2.1

Soluzione anestetica,% Velocità consigliata, ml / h
0,125 bupivacaina 8-10
0,5-0,75 lidocaina 15-20
0,5-0,75 cloropropina 30-40
0,5-0,75 mepivacaina 15-20
1-2 trimecaine 6-12
L'infusione continua viene avviata 30 minuti dopo la prima dose con un monitoraggio periodico (ogni 30 minuti) del livello di blocco e regolando la velocità di somministrazione, se necessario, fino ad ottenere un adeguato sollievo dal dolore. A causa della possibile migrazione dell'estremità del catetere dallo spazio epidurale al subaracnoideo o intravascolare, è necessario un monitoraggio costante della donna con il monitoraggio dell'emodinamica, la valutazione della respirazione e il livello di anestesia.

I vantaggi della somministrazione continua di anestetico sono un regime di somministrazione ottimale che fornisce un effetto analgesico più uniforme, una maggiore sicurezza e un minore blocco motorio sullo sfondo di una diminuzione (di 1 / 3-1 / 2) della dose di anestetico locale somministrata; inoltre, è importante anche la possibilità di una sterilità più affidabile nel sistema chiuso "perfusore - spazio epidurale".

Caratterizzazione di anestetici locali.

Per l'anestesia in ostetricia, è necessario scegliere anestetici meno tossici e tener conto della loro permeabilità transplacentare (Tabella 27.2.2, 27.2.3).

Tabella 21.2.2

anestetici, massimo potere tossico Inizia Eff durata
concentrazione (%) dose singola (mg) azioni nosta Fect (min) azione (h)
Lidocaina 2% 400 1.0 1.0 8-12 Fino a 1.3
Trimecaine 2,5% 400 0.45 1.0 1-10 1.0-1.5
Bupivacaina 0,5% 150 4.0 2.0 10-12 3,0-3,5
Prilocaina 2% 900 0.65 0,11 10-13 2.0-3.0
Mepivacaine 2% 400 1.0 1.8 1-15 3.0-5.0
Etidocaina 1% 300 4.0 5.5 10-12 4.0-6.0
Azacaina 0,15% 420 3.5 3.6 25-30 5,0-10,0
Nezakain 2% 800 0.5 0.3 1-2 0,5-1,0
Dosaggio di anestetico.

La dose di anestetico locale è determinata dalla sua concentrazione e volume.

1. Per disattivare l'innervazione simpatica, è sufficiente una soluzione di lidocaina allo 0,5%.

Caratterizzazione di anestetici locali utilizzati per l'anestesia epidurale (V. A. Koryachkin, V. I. Strashnov, 1998)

2. Per garantire il blocco sensoriale senza rilassamento muscolare (nella prima fase del travaglio), è sufficiente una concentrazione di soluzione di lidocaina dell'1,5%, soluzione di trimecaina del 2% e soluzione di bupivacaina dello 0,25% in un volume di 10-12 ml di anestetico.

3. Per un completo rilassamento muscolare e blocco sensoriale, alla fine della flessione e della rotazione interna della testa fetale, vengono somministrati anche 10-12 ml di una soluzione al 2% di lidocaina, soluzione al 2-3% di trimecaina, soluzione allo 0,5% di bupivacaina.

Tabella 21.2 3 Permeabilità transplacentare di anestetici locali (V. A. Koryachkin, V. I. Strashnov, 1998)

Anestetico locale Coefficiente di permeabilità
lidocaina 0,45-0,1
trimekain 0,46-0,61
bupivacaina 0,26-0,45
mepivacaina 0.1
prilocaina 1.0-1.2
etidocaine 0,14-0,35
Date le caratteristiche farmacologiche dell'azione di vari anestetici, è possibile fornire un blocco differenziato in base alla situazione:

Tabella 27.2.4 Caratteristiche farmacologiche dell'azione di vari anestetici (B.
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Tecnica di blocco epidurale

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  3. TECNICA PER EFFETTUARE ALCUNE PROCEDURE
    5.1. RACCOMANDAZIONI PER GATTI Una volta riparato, il gatto, resistendo, è in grado di causare danni ai denti e agli artigli delle persone che stanno cercando di darle un aiuto medico. Per evitare ciò, il gatto deve essere riparato in modo sicuro e ciò richiede conoscenze e abilità speciali. Tuttavia, qui non c'è nulla di complicato, tuttavia, nel caso, si consiglia di esercitarsi in anticipo. Eccone alcuni
  4. Combinazione di blocco completo della gamba destra e blocco della ramificazione antero-posteriore della gamba sinistra (blocco a due raggi)
    Nel 1934, F. Wilson et al. hanno descritto tre casi elettrocardiografici di "blocco atipico della gamba destra", in cui un significativo aumento del tempo di deviazione interna delle derivazioni del torace destro è stato combinato con i denti ampi e profondi delle derivazioni SB III e II. Dopo 20 anni, J. Richman e L. Wolff definirono tale paradossale, dal punto di vista di questi autori, una forma di disturbo della conduzione
  5. La combinazione di un blocco completo della gamba destra e un blocco della ramificazione posteriore-inferiore della gamba sinistra (blocco a due raggi)
    Questa combinazione raramente riscontrata è caratterizzata da un brusco spostamento dell'asse elettrico QRS verso il basso e verso destra (Za> da + 100 a + 120 °), complessi rS nelle derivazioni I, aVL (S seghettato in profondità) e qR nelle derivazioni II, III, aVF; tuttavia, l'onda R qui non è alta come con un BZNR isolato; inoltre, in uno o più dei conduttori inferiori può esserci un dente dentellato terminale S; in allattamento
  6. IL BUSINESS DELLA TECNOLOGIA È ARRESTATO (varie tecniche di magia)
    Controlliamo il nostro arsenale: quali mezzi tecnici possediamo a seguito del passaggio della prima parte del nostro gioco magico. 1. Per prima cosa, ovviamente, sappiamo già con certezza che siamo tutti veri Maghi, e non solo noi, ma tutti intorno a noi, senza eccezioni, semplicemente non lo sanno o fingono molto abilmente di non saperlo. La nostra abilità magica è stata testata più di una volta.
  7. Blocco centrale differenziale e blocco del plesso brachiale
    Il blocco farmacologico differenziale è progettato per distinguere tra dolore somatico, simpatico e psicogeno. La tecnica si basa sulla diversa sensibilità delle fibre nervose agli anestetici locali (vedi il cap. 14). Le più sensibili agli anestetici sono le fibre simpanglioniche simpatiche (tipo B), seguite da fibre di sensibilità al dolore (tipi C e A5), somatosensoriali
  8. Blocco AV anterogrado di I grado o blocco AV incompleto con allungamento del tempo di esecuzione AV
    Questa forma di blocco è stata descritta alla fine del 19 ° secolo. K. Wenckebach (1899), che mostrò che quando la conduttività AV peggiora, l'intervallo a - c si allunga sulla curva del polso venoso giugulare. Lo stesso fenomeno sull'ECG (più nell'II derivazione) si riflette nell'allungamento dell'intervallo P - R (Q), con ciascuna onda P seguita da un complesso QRS correlato, cioè condotto. Blocco AV totale I grado
  9. Blocco di tre rami di un fascio di His (blocco a tre raggi)
    Il blocco a tre raggi è caratterizzato dalla presenza di disturbi della conduzione contemporaneamente lungo i tre rami del fascio di His. Se c'è un blocco a tre raggi incompleto, un impulso elettrico dagli atri viene condotto ai ventricoli lungo uno, ramo meno interessato del fascio di His. In questo caso, la conduzione AV rallenta o i singoli impulsi ai ventricoli non vengono eseguiti affatto. Vari disturbi sono registrati sull'ECG
  10. Blocco senoatriale (SA) o blocco di uscita (blocco di uscita) dal nodo SA
    Questo termine si riferisce a disturbi della conduzione in cui gli impulsi generati nel nodo SA non sono in grado di superare la connessione SA o uscire dal nodo SA più lentamente del normale. Secondo A. Castillo-Fenoy et al. (1980), la base di questo fenomeno è il deterioramento della conduttività all'interno del nodo stesso, a seguito del quale il potenziale elettrico risultante non raggiunge il livello di soglia
  11. Blocco combinato di due rami del fascio di His (blocco a due raggi)
    Blocco del blocco del ramo del fascio sinistro (blocco combinato di entrambi i rami del fascio sinistro) Il blocco del blocco del ramo del fascio sinistro è caratterizzato da un impulso elettrico alterato lungo il tronco principale della gamba fino a quando non viene diviso in due rami o dalla simultanea sconfitta dei rami anteriore sinistro e posteriore sinistro del fascio di fascio. Con il blocco completo della gamba sinistra, LV è eccitato in modo atipico. Onda di depolarizzazione
  12. Blocco AV anterogrado di III grado o blocco AV completo
    La perdita di connessione tra l'eccitazione degli atri e dei ventricoli è la caratteristica più importante del blocco trasversale del cuore. Il ritmo atriale (onde P) è più spesso del ventricolare (complessi QRS), in contrasto con la dissociazione AV, in cui il ritmo ventricolare indipendente supera o è uguale al ritmo atriale. I segni elettrocardiografici e clinici del blocco AV completo dipendono in gran parte dal livello
  13. Anestesia epidurale e spinale
    Questi metodi in sostanza riguardano l'anestesia di conduzione, poiché l'effetto analgesico si ottiene principalmente a causa del blocco delle radici del midollo spinale e non un effetto diretto su di esso. Il primo passo verso lo sviluppo e l'implementazione dei metodi in esame dovrebbe essere considerato i risultati di uno studio di Corning (1885), che ha studiato l'effetto della soluzione di cocaina sulla conducibilità
  14. Anestesia epidurale
    L'anestesia epidurale, una forma di blocco centrale, è molto diffusa. Il miglioramento delle attrezzature e delle tecniche ha reso l'anestesia epidurale estremamente popolare in chirurgia, ostetricia e trattamento delle sindromi dolorose croniche. A differenza dell'anestesia spinale, il cui risultato è un blocco completo o la sua completa assenza ("tutto o niente"), con epidurale
  15. Anterogrado in blocco dell'II grado, o blocco AV incompleto con l'assenza di uno o più impulsi sinusali (atriali) consecutivi
    Nel 1894, T. Engelman riferì di aver osservato sul cuore della rana un progressivo allungamento della conduzione dagli atri ai ventricoli, terminando con la scomparsa di una contrazione. Dopo 5 anni, K. Wenckebach (1899) descrisse lo stesso fenomeno nell'uomo e lo chiamò i periodi Luciani con il nome di ricercatore, che già nel 1872 indicava un fenomeno simile. Nel 1906, J. Hay lo scoprì con
  16. Blocco atrioventricolare avanzato di secondo grado e blocco di terzo grado di tipo A1
    1 Secondo la classificazione degli autori, il tipo A indica una variante di blocco AV con una forma normale del complesso QRS e il tipo B indica una variante di blocco AV con un complesso QRS espanso. - Nota. interprete. Il termine "blocco AV avanzato II grado" viene utilizzato nei casi in cui vengono bloccati più di due impulsi sopraventricolari consecutivi [9]. Anche se per distinguere questa opzione dal blocco del blocco AV III grado
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