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Tecnica del blocco epidurale



Il trattamento delle mani dell'anestesista e del sito di puntura avviene con la stretta osservanza delle regole di asepsi, come per un'operazione chirurgica. Il trattamento del campo operatorio con una soluzione di iodio non è raccomandato, dal momento che le microparticelle di iodio, se entrano nello spazio epidurale, possono causare un'infiammazione asettica.

La spaziatura interspara si allarga quando la schiena è flessa. È possibile eseguire la foratura in posizione laterale, tuttavia, se si assumono delle difficoltà (inespressività dei punti di repere anatomici, obesità), la manipolazione viene eseguita in posizione seduta. Le spalle del paziente devono essere parallele, la schiena deve essere piegata e la testa deve essere abbassata al petto. Per l'anestesia del parto usare gli intervalli LL o LL. La linea che collega le ali delle ossa iliache passa tra i processi spinosi del LL.

In primo luogo, l'anestesia di infiltrazione della pelle e del tessuto sottocutaneo con un ago sottile viene effettuata in un intervallo selezionato con un anestetico locale. E. A. Lantsev (1990) raccomanda in parallelo di valutare il sito di puntura come test per un anestetico locale (iniezione intradermica di 0,2 ml di anestetico con un'esposizione di 15-20 minuti), tenendo conto della possibilità di una reazione anafilattica al farmaco. La pelle viene perforata con un ago spesso per facilitare l'inserimento di un ago epidurale smussato.

Gli aghi standard per la puntura epidurale hanno solitamente una dimensione di 16-18G (1,7-1,3 mm di diametro), una lunghezza di 7,5-8 cm, l'estremità curva di una piccola curvatura (15-30 °) è l'ago di Tuohy. Un'altra variante dell'ago epidurale è una parete sottile, con una breve punta smussata, senza una piega - l'ago di Crawford. I moderni set monouso per anestesia epidurale includono, oltre all'ago di Tuohy, un catetere, un filtro epidurale, una siringa per il metodo "perdita di resistenza".

L'ago epidurale si muove lentamente nel legamento interosseo nel piano sagittale, in una direzione leggermente craniale, lungo il bordo superiore del processo spinoso sottostante. Per sentire la "perdita di resistenza", una siringa da 10 ml con una soluzione salina e una bolla d'aria viene posta sull'ago (secondo la raccomandazione di Crawford, una siringa con aria, poiché usando la soluzione sarà difficile rilevare l'ago che entra nello spazio spinale).

La pressione costante sul pistone della siringa consente di valutare la resistenza dell'aria. Quando l'ago passa attraverso il legamento giallo, la resistenza aumenta non appena l'ago entra nello spazio epidurale, la resistenza scompare (tecnica di "perdita di resistenza").

Se l'ago poggia contro il periostio, è necessario cambiare leggermente la direzione di inserimento dopo aver rimosso l'ago. Dopo che l'ago penetra nello spazio epidurale, vengono introdotti 1-2 ml di aria (la dura madre viene rimossa dal catetere avanzato). Va ricordato che al crescere di questo volume, le bolle d'aria possono causare un blocco incompleto o del mosaico.

Un altro test per identificare lo spazio epidurale è la tecnica della "caduta appesa": l'ago senza mandrina si muove attraverso i legamenti stretti con una goccia di soluzione salina sospesa dal padiglione, dopo la puntura del legamento giallo e l'ago cade nello spazio epidurale "goccia" scompare nel lume dell'ago sotto l'influenza della pressione negativa .

Tuttavia, se il lume dell'ago risulta occluso, non è possibile individuare l'ago nello spazio extradurale e è possibile la puntura involontaria della dura madre. Inoltre, durante la gravidanza, la pressione nello spazio epidurale diventa positiva e questo test non è affidabile.

Oltre all'accesso mediano descritto sopra, la puntura dello spazio epidurale è possibile con accesso paramedico (vicino al centro). In questo caso, l'ago viene inserito in un punto 2-4 cm lateralmente al punto più basso del processo spinoso superiore e avanzato verso un'intersezione immaginaria della linea mediana a una profondità di 4-6 cm dalla superficie. Con questo accesso, l'ago passa attraverso il tessuto muscolare, bypassando il nadostya e legamenti interspinosi, e la sensazione di resistenza si verifica solo quando il legamento giallo è perforato.

Il catetere è tenuto 3 cm dietro la punta dell'ago, se è difficile tenere il catetere, puoi provare a inclinare o girare l'ago in una direzione o nell'altra. È severamente vietato rimuovere il catetere se l'ago non viene rimosso, poiché è possibile tagliare la punta del catetere tagliando l'ago.

Per escludere una posizione subaracnoidea o intravascolare del catetere, viene iniettata una dose di prova: 3-4 ml di lidocaina al 2% o 3-5 ml di trimecaina al 2%. La comparsa di torpore, calore e debolezza nelle gambe indica l'ingresso anestetico nel canale spinale; lamentele di formicolio della lingua, vertigini possono essere con l'introduzione della dose di prova nella vena. La rapida insorgenza dell'unità motoria (la donna non può muovere le dita dei piedi nei primi minuti) si sviluppa con l'anestesia spinale.

Condurre il monitoraggio continuo dei principali parametri emodinamici della madre (pressione arteriosa, frequenza cardiaca) e frequenza cardiaca del feto. Nei primi 5 minuti, la pressione sanguigna viene misurata ogni minuto, poi ogni 5 minuti per 20 minuti e infine ogni 15 minuti. Dopo che la dose di prova è stata somministrata per 5 minuti, vengono valutati i cambiamenti nelle condizioni della donna - l'aspetto di una sensazione di calore, pelle d'oca, intorpidimento delle gambe; conservazione dei dolori delle contrazioni. Per prevenire lo sviluppo della sindrome da compressione aorto-cavale, una donna dovrebbe posizionare un cuscino sotto la natica destra o posizionare la donna sul lato sinistro.

Ad eccezione della posizione subaracnoidea e intravascolare del catetere, la dose principale viene iniettata - lentamente, frazionalmente, in 2-3 ml ad intervalli di 30-60 s. 20 minuti dopo la prima iniezione, viene valutato il livello del blocco. In caso di blocco unilaterale, il paziente viene girato su un lato non anestetizzato e iniettati 3-6 ml di anestetico.

L'analgesia epidurale è ulteriormente supportata da ripetute iniezioni di bolo di una dose costante che fornisce il blocco al livello T quando il dolore viene ripristinato, o mediante infusione epidurale costante utilizzando lo stesso volume calcolato di anestetico all'ora, ma a metà concentrazione (G. X. Mac Morland, G. F. Marx, 1998).

Velocità raccomandate di somministrazione di anestetici locali durante un'infusione epidurale continua

Può essere utilizzato per calcolare il tasso di introduzione dei dati anestetici L. P. Chepky, R. A. Tkachenko (2000).

Tabella 27.2.1

Soluzione anestetica,% Velocità consigliata ml / h
0,125 bupivacaina 8-10
0,5-0,75 lidocaina 15-20
0,5-0,75 clorproprocaina 30-40
0,5-0,75 mepivacaina 15-20
1-2 trimecain 6-12
Un'infusione costante viene avviata 30 minuti dopo la prima dose, con monitoraggio periodico (ogni 30 minuti) del livello del blocco e aggiustamento della velocità di somministrazione, se necessario, fino a raggiungere un adeguato sollievo dal dolore. A causa della possibile migrazione dell'estremità del catetere dall'epidurale al subaracnoideo o intravascolare, è necessario un monitoraggio costante della donna con monitoraggio emodinamico, respirazione e anestesia.

I vantaggi della somministrazione continua di anestetico sono il regime di somministrazione ottimale, che fornisce un effetto analgesico più uniforme, maggiore sicurezza e meno blocco motorio sullo sfondo di una dose ridotta (di 1 / 3-1 / 2) di anestetico locale iniettato; Inoltre, è anche importante la possibilità di un più affidabile rispetto della sterilità nel sistema chiuso "perfusore - spazio epidurale".

Caratteristiche degli anestetici locali.

Per eseguire l'anestesia in ostetricia, devono essere scelti anestetici meno tossici e la loro permeabilità transplacentare deve essere presa in considerazione (Tabella 27.2.2, 27.2.3).

Tabella 21.2.2

anestetici, massimo potere tossico Inizia ef durata
concentrazione (%) dose singola (mg) azioni nosta effetto (min) azioni (h)
Lidocaina 2% 400 1.0 1.0 8-12 Fino a 1,3
Trimecain 2,5% 400 0.45 1.0 1-10 1.0-1.5
Bupivacaina 0,5% 150 4.0 2.0 10-12 3,0-3,5
Prilokain 2% 900 0.65 0,11 10-13 2.0-3.0
Mepivacaina 2% 400 1.0 1.8 1-15 3.0-5.0
Etidocaina 1% 300 4.0 5.5 10-12 4.0-6.0
Azacaina 0,15% 420 3.5 3.6 25-30 5,0-10,0
Nezakain 2% 800 0.5 0.3 1-2 0,5-1,0
Dosaggio anestetico

La dose di anestetico locale è determinata dalla sua concentrazione e volume.

1. Per disattivare l'innervazione simpatica, è sufficiente una soluzione di lidocaina allo 0,5%.

Caratteristiche degli anestetici locali usati per l'anestesia epidurale (V. A. Koryachkin, V. I. Strashnov, 1998)

2. Per garantire il blocco sensoriale senza rilassamento muscolare (nel primo periodo di travaglio), è sufficiente una concentrazione di soluzione di lidocaina dell'1,5%, soluzione di trimecaino al 2% e soluzione di bupivacaina allo 0,25% in un volume di 10-12 ml di anestetico.

3. Per il completo rilassamento muscolare e il blocco sensoriale, alla fine della flessione e della rotazione interna della testa fetale, vengono somministrati 10-12 ml supplementari di una soluzione di lidocaina al 2%, una soluzione di trimecaina al 2-3% e una soluzione di bupivacaina allo 0,5%.

Tabella 21.2. 3 permeabilità transplacentare di anestetici locali (V. A. Koryachkin, V. I. Strashnov, 1998)

Anestetico locale Coefficiente di permeabilità
lidocaina 0,45-0,1
trimekain 0,46-0,61
bupivacaina 0,26-0,45
mepivacaina 0.1
prilocaina 1.0-1.2
etidocaine 0,14-0,35
Date le caratteristiche farmacologiche dell'azione di vari anestetici, è possibile fornire un blocco differenziato in base alla situazione:

Tabella 27.2.4 Caratteristiche farmacologiche di azione di vari anestetici (B.
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Tecnica del blocco epidurale

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  5. Combinazione di un blocco completo della gamba destra e un blocco della branca inferiore-inferiore della gamba sinistra (blocco a doppio blocco)
    Per questa combinazione che si verifica raramente, un brusco spostamento dell'asse elettrico QRS verso il basso e verso destra (Za> + 100 a + 120 °), complessi rS nelle derivazioni I, aVL (deep dentated S) e qR nelle derivazioni II, III, aVF; tuttavia, l'onda R qui non è alta come con BZNR isolato; inoltre, può esserci un dente dentellato terminale S in uno o più terminali inferiori; nel petto
  6. CASO DI TECNICA È AFRAID (varie tecniche di magia)
    Controlliamo il nostro arsenale: quali sono i mezzi tecnici che abbiamo ottenuto dopo aver superato la prima parte del nostro Magic Game. 1. In primo luogo, ovviamente, sappiamo già con certezza che tutti noi siamo i veri Maghi, e non solo noi, ma tutti quelli che ci circondano, senza eccezione, semplicemente non ne sanno niente o semplicemente fingono di non sapere molto bene. La nostra abilità magica è stata testata più di una volta.
  7. Blocco centrale differenziale e blocco del plesso brachiale
    Il blocco farmacologico differenziale è progettato per distinguere tra dolore somatico, simpatico e psicogeno. La tecnica si basa sulla diversa sensibilità delle fibre nervose agli anestetici locali (vedi Capitolo 14). I più sensibili agli anestetici sono le fibre simpatiche pregangliari (tipo B), seguite dalle fibre sensibili al dolore (tipo C e A5), somatosensoriali
  8. Blocco AV anterogrado dell'io grado, o blocco AV incompleto con allungamento dell'ora AV
    Questa forma di blocco è stata descritta alla fine del 19 ° secolo. K. Wenckebach (1899), che ha dimostrato che quando la conduzione AV si deteriora, l 'intervallo a - c si allunga sulla curva dell'impulso venoso giugulare. Lo stesso fenomeno su un ECG (più nel secondo lead) è riflesso da un allungamento dell'intervallo P - R (Q), e ogni onda P è seguita da un complesso QRS associato ad esso. Grado totale I di blocco AV
  9. Il blocco dei tre rami del bundle gis (blocco a tre raggi)
    Un blocco a tre raggi è caratterizzato dalla presenza di un disturbo di conduzione simultaneamente lungo i tre rami del suo ramo. Se c'è un blocco di tre fasci incompleto, un impulso elettrico dagli atri viene condotto ai ventricoli lungo un ramo meno affetto del Suo fascio. Allo stesso tempo, la conduzione AV viene rallentata o i singoli impulsi nei ventricoli non vengono eseguiti affatto. Sull'ECG, vengono registrate varie violazioni.
  10. Blocco Sinoatriale (SA) o blocco di uscita (blocco di uscita) dal nodo CA.
    Questo termine si riferisce ai disturbi di conduzione in cui gli impulsi generati nel nodo CA non sono in grado di superare la connessione CA o di uscire dal nodo CA più lentamente del normale. Secondo A. Castillo-Fenoy et al. (1980), la base di questo fenomeno è il deterioramento della conduttività all'interno del nodo stesso, di conseguenza, il potenziale elettrico risultante non raggiunge il livello di soglia
  11. Blocco combinato di due rami del bundle gis (blocco a due raggi)
    Blocco della gamba sinistra del fascio di His (blocco combinato di entrambi i rami della gamba sinistra) Il blocco della gamba sinistra del fascio di His è caratterizzato da una violazione di un impulso elettrico lungo il tronco principale della gamba prima di essere diviso in due rami o da un danno simultaneo ai rami anteriore sinistro e posteriore sinistro del fascio di His. Con il blocco completo della gamba sinistra, LV è eccitato in modo atipico. Onda di depolarizzazione
  12. Blocco AV anterogrado di III grado, o blocco AV completo
    La perdita di connessione tra l'eccitazione degli atri e dei ventricoli è la caratteristica più importante del blocco cardiaco trasversale. Il ritmo atriale (denti P) è più spesso ventricolare (complessi QRS), a differenza della dissociazione AV, in cui il ritmo ventricolare indipendente supera o è uguale al ritmo atriale. I segni elettrocardiografici e clinici di blocco AV completo dipendono in larga misura dal livello
  13. Anestesia epidurale e spinale
    Questi metodi per loro natura si riferiscono all'anestesia di conduzione, poiché l'effetto anestetico è ottenuto principalmente a causa del blocco delle radici del midollo spinale, piuttosto che l'influenza diretta su di esso. Il primo passo nello sviluppo e nell'attuazione dei metodi in esame dovrebbe essere il risultato di uno studio di Corning (1885), che ha studiato l'effetto della soluzione di cocaina sulla conduttività.
  14. Anestesia epidurale
    L'anestesia epidurale, un tipo di blocco centrale, è molto diffusa. Il miglioramento delle attrezzature e delle tecniche ha reso l'anestesia epidurale estremamente popolare in chirurgia, ostetricia, trattamento delle sindromi da dolore cronico. In contrasto con l'anestesia spinale, che provoca il blocco completo o la sua completa assenza ("tutto o niente"), con epidurale
  15. Blocco di grado anterogrado II o blocco AV incompleto con assenza di uno o più impulsi sinusali (atriali) consecutivi
    Nel 1894, T. Engelman riferì di aver osservato sul cuore della rana un progressivo aumento della conduttività dagli atri ai ventricoli, terminando con la scomparsa di una contrazione. Dopo 5 anni, K. Wenckebach (1899) descrisse lo stesso fenomeno negli umani e lo chiamò periodi di Luciani con il nome di un ricercatore che, già nel 1872, indicava un fenomeno simile. Nel 1906, J. Hay scoprì che con
  16. Blocco atrioventricolare avanzato del secondo grado e blocco del terzo grado di tipo A1
    1 Secondo la classificazione degli autori, il tipo A denota una variante del blocco AV con la forma normale del complesso QRS e il tipo B - una variante del blocco AV con un complesso QRS esteso. - Nota. interprete. Il termine "livello AV avanzato di blocco II" viene utilizzato nei casi in cui sono bloccati più di due impulsi sovraventricolari consecutivi [9]. Anche se distinguere questa versione del blocco dal grado AV-blocco III
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