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PROBLEMA DEI DIABETE DI ZUCCHERO DURANTE LA GRAVIDANZA



Il diabete mellito è una delle malattie extragenitali più comuni nelle donne in gravidanza. Un significativo aumento dell'incidenza del diabete tra la popolazione e un corrispondente aumento del numero di nascite nelle donne con questa patologia, insieme ad alti tassi di mortalità perinatale e un gran numero di complicazioni durante la gravidanza, mettono il problema del diabete in una serie di questioni urgenti di ostetricia moderna. Fino allo 0,3% delle donne in età fertile soffre di diabete e la frequenza del diabete gestazionale va dal 2 al 12% dei casi.

Fisiologia del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza e suoi disturbi nelle donne in gravidanza con diabete.

Secondo V. A. Chibunovsky (1997), la gravidanza è uno stress "diabetogeno", specialmente nella seconda metà della gravidanza.

Sullo sfondo della produzione da parte della placenta di steroidi e peptidi metabolicamente attivi, in particolare lattogeno placentare e aumento del fabbisogno fetale, le donne in gravidanza passano al metabolismo dei grassi prima di mangiare, che è accompagnato da un aumento della concentrazione plasmatica di acidi grassi liberi e corpi chetonici. Inoltre, il glucagone mobilizza il glicogeno epatico e stimola la sintesi del glucosio dagli acidi grassi e da alcuni aminoacidi.

A causa dell'iperplasia delle cellule p delle isole di Langerhans, dell'aumentata secrezione di insulina e di una maggiore sensibilità dei recettori alle sue dosi più basse, il livello di glucosio nelle donne in gravidanza diminuisce più rapidamente rispetto alle non gravide.

Dopo aver mangiato, l'aumento della concentrazione plasmatica di glucosio è più lungo rispetto alla gravidanza esterna a causa dell'azione degli ormoni controinsulari: progesterone, cortisolo, estrogeni, glucagone, ormone della crescita e prolattina. Questo aiuta il feto a ricevere grandi quantità di glucosio. Sotto l'influenza degli estrogeni, i livelli di insulina basale aumentano in misura maggiore rispetto alle donne non gravide e insorge una resistenza ormonale relativa a questo ormone. La produzione di insulina in risposta all'iperglicemia inizia ad aumentare nella seconda metà della gravidanza e aumenta di 2-3 volte nell'ultimo mese.

La fattibilità dell'iperinsulinemia durante la gravidanza è determinata dai benefici per il corpo della madre: l'appetito è stimolato, l'assunzione di cibo è accompagnata da un effetto anabolico, che consiste nella sintesi di proteine ​​e nella deposizione di glicogeno e depositi di grasso.

Pertanto, con una gravidanza normale, viene stabilito un equilibrio dinamico di meccanismi ipo e iperglicemici, che garantisce un'adeguata assunzione di glucosio per soddisfare le crescenti esigenze con i normali livelli di glucosio nel sangue (V. G. Zhegulovich, 1997).

Con diabete mellito insulino-dipendente in donne in gravidanza, viene rilevata la seguente violazione del metabolismo dei carboidrati.

Nelle prime fasi della gravidanza, i pazienti con diabete mellito spesso sviluppano ipoglicemia e i livelli di glucosio sono più difficili da regolare. Nella tarda gravidanza, la maggior parte dei pazienti richiede un aumento della quantità di insulina a lunga durata d'azione e media durata d'azione, e spesso è necessaria la somministrazione di insulina a breve durata d'azione a causa di un aumento dei livelli di glucosio dopo aver mangiato tra gli effetti degli ormoni anti-ormonali.

I seguenti fattori aumentano il rischio di sviluppare chetoacidosi:

- insulino-resistenza;

- eccesso di ormoni controinsulari:

- fame;

- disidratazione.

Il diabete mellito è la causa di una serie di gravi complicanze della gravidanza: aumenta la frequenza di malformazioni nel feto, contribuisce all'insorgenza di parto pretermine, gestosi, oligoidramnios, fetopatia diabetica fetale, ipoglicemia e pneumopatia nel neonato.

Si nota un aumento di 7 volte della frequenza dei difetti congeniti del feto, nonché una diminuzione dell'età gestazionale dei neonati con insufficiente correzione del diabete mellito nel primo trimestre di gravidanza. Successivamente, a seguito dell'aumento dell'assunzione di glucosio e di altri substrati attraverso la placenta, aumenta la produzione di insulina da parte del pancreas del feto, che contribuisce allo sviluppo di un grande feto. Nei neonati, l'ipoglicemia, l'iperbilirubinemia e l'ipocalcemia vengono rilevati più spesso.

Gestione delle donne in gravidanza con diabete.

Quando si pianifica una gravidanza per una donna con diabete, è necessario tenere conto della natura del decorso della malattia, della gravità dell'angiopatia, della resistenza all'insulina, della presenza di patologia concomitante.

Le seguenti condizioni sono indicazioni per l'aborto fino a 12 settimane (N. I. Solonets, 2000):

- pronunciata labilità del decorso del diabete;

- Complicanze vascolari significative (retinopatia proliferativa, nefropatia diabetica con ipertensione o insufficienza renale);

- insulino-resistenza;

- una combinazione di diabete mellito con sensibilizzazione Rh o tubercolosi polmonare; precoma o coma nel primo trimestre di gravidanza;

- la presenza del diabete in entrambi i coniugi;

- la presenza nella storia di diversi casi di nati morti o la nascita di un bambino con difetti dello sviluppo, nonostante una buona compensazione per il diabete durante la gravidanza.

Nelle fasi successive, le indicazioni per l'interruzione della gravidanza sono: retinopatia proliferativa, presenza di emorragie retiniche estese fresche, nefropatia diabetica con ipertensione o insufficienza renale.

Le donne in gravidanza con diabete devono essere monitorate e trattate in ospedale nel primo trimestre, a 22-24 settimane e a 32-33 settimane di gravidanza. Inoltre, i pazienti vengono immediatamente ricoverati in ospedale con scompenso della malattia, angiopatia progressiva, con complicanze concomitanti (preeclampsia, ipossia fetale, aborto minacciato, ecc.), Con segni di sviluppo di fetopatia diabetica.

L'esito della gravidanza dipende in gran parte dal grado di correzione del metabolismo. I principi di base della terapia del diabete sono l'apporto adeguato di calorie e carboidrati sotto il controllo dell'insulina per prevenire lo sviluppo di esaurimento e chetoacidosi.

Nel primo trimestre di gravidanza, il paziente deve ricevere 30 kcal / kg di peso ideale; nei trimestri II e III - 38 kcal / kg, di cui il 45% a causa di carboidrati.

La dose di insulina dovrebbe essere sufficiente per prevenire l'iperglicemia a digiuno e dopo aver mangiato, nonché l'ipoglicemia. Il livello di glucosio a digiuno dovrebbe essere compreso tra 3,5 e 5,5 mmol / l;

dopo aver mangiato - inferiore a 7,8 mmol. Il livello glicemico medio è mantenuto a 4,4 6 mmol / L.

Si ritiene che una rapida diminuzione del fabbisogno di insulina più vicino al periodo di consegna indichi la presenza di un disturbo placentare e serva da indicazione per il parto precoce (V. A. Chibunovsky, 1997).

Nei pazienti con diabete mellito, ci si può aspettare spesso lo sviluppo di patologie ostetriche: liquido amniotico versato prematuro, travaglio debole, progressione dell'ipossia fetale, trauma del canale del parto, ecc.

Il parto in un periodo inferiore a 34 settimane di gravidanza viene eseguito secondo le indicazioni vitali della madre; Il termine ottimale per il parto è considerato di 36 - 38 settimane di gravidanza.

Il parto attraverso il canale del parto naturale viene effettuato con un decorso stabile del diabete mellito, l'assenza di complicanze ostetriche (gestosi, ipossia fetale), peso fetale inferiore a 4000 g, assenza di sofferenza fetale durante il parto, dimensioni pelviche normali, capacità di monitorare le condizioni del feto e controllare la glutemia della madre (ogni 2 h).

Il parto con taglio cesareo è indicato per una significativa labilità del decorso del diabete mellito, retinopatia diabetica grave o nefropatia, gestosi da moderata a grave, ipossia o ipotrofia fetale, presentazione pelvica, peso fetale superiore a 4000 g, gravidanza multipla, bacino anatomicamente stretto, cicatrice uterina. Il parto chirurgico viene eseguito anche dopo un parto inefficace, con un aumento dell'intervallo anidro, dato l'alto rischio di complicanze settiche purulente (N. I. Solonets, 2000).

Durante il parto, le fluttuazioni del metabolismo dei carboidrati sono imprevedibili e richiedono un controllo glicemico molto rigoroso durante il travaglio (5,5 - 6,5 mmol / L) per prevenire l'ipoglicemia e l'iperglicemia. L'iperglicemia materna può migliorare lo sviluppo dell'acidosi metabolica nel feto, provocata dall'ipossia. V. I. Chibunovsky (1997) propone di mantenere un livello normale di glicemia durante il parto mediante infusione costante di una soluzione di glucosio al 10% (a partire da 50 ml / ora), con un aumento, se necessario, a 150 ml / ora (5 - 7,5 g / ora di glucosio). È necessario iterare costantemente la glicemia e infondere piccole dosi di insulina (0 - 2 unità / ora). L'introduzione di grandi dosi di insulina è uno sviluppo pericoloso di grave ipoglicemia dopo il parto.

Con scompenso del diabete mellito (sviluppo di precoma o coma), il taglio cesareo viene eseguito solo per motivi di salute (sanguinamento, distacco di placenta) sullo sfondo del gocciolamento endovenoso di insulina. In assenza di indicazioni vitali, l'operazione viene rinviata fino a quando il paziente non viene portato fuori da una condizione critica.

Anestesia nelle donne in gravidanza con diabete.

Per l'analgesia del lavoro, l'anestesia epidurale lombare è il trattamento di scelta. Con il parto addominale, è indicata anche l'anestesia epidurale o spinale. Va tenuto presente che le donne con diabete sono più sensibili all'ipotensione arteriosa. I terreni di infusione utilizzati per il precarico non devono contenere glucosio (prevenzione dell'acidosi lattica nel feto). Deve essere fornito un accesso venoso affidabile per la terapia infusionale. È possibile la somministrazione frazionaria di piccole dosi di efedrina per correggere l'ipotensione.

Nel periodo postoperatorio, è necessario un attento monitoraggio della glicemia, poiché dopo il parto c'è una forte diminuzione della necessità di insulina.

I neonati devono essere osservati nell'unità di terapia intensiva, è necessario uno studio urgente (ogni 30 minuti per le prime 2 ore) di gas ematici, glucosio, elettroliti, CBS ematica per escludere acidosi grave, iper- o ipoglicemia e ipocalcemia. È inoltre necessario un attento monitoraggio per il riconoscimento tempestivo della sindrome da distress neonatale. Inoltre, in alcuni casi, i neonati sperimentano emoconcentrazione, che in assenza di correzione può provocare trombosi venosa (V. A. Chibunovsky, 1997).

Coma nel diabete

Le complicanze più gravi del diabete sono il coma che può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza, durante il parto e nel periodo postpartum.

Coma chetoacidotico

La carenza di insulina nel diabete mellito, che riduce l'assorbimento del glucosio, provoca lo sviluppo di iperglicemia e iperosmia plasmatica, disturbi metabolici con sviluppo di chetoacidosi e alterazioni delle funzioni del sistema nervoso centrale. L'acidosi diabetica è più comune con il primo tipo di diabete mellito (insulino-dipendente), molti fattori possono causarlo: riduzione della dose o salto di un'iniezione di insulina, esacerbazione di malattie concomitanti, aggiunta di gestosi, parto, chirurgia, sanguinamento.

I principali legami nella patogenesi della chetoacidosi diabetica sono la carenza di insulina, un eccesso di ormoni contro-ormonali, la fame cellulare e la perdita di liquidi da parte dell'organismo. A causa della carenza di insulina, l'assorbimento da parte del tessuto di glucosio è compromesso, il che stimola la glicogenolisi, la gluconeogenesi e la lipolisi, portando allo sviluppo di iperglicemia incontrollata.

Il fattore principale che determina la gravità dei disturbi elettrolitici nell'organismo è la perdita di acqua. Nel coma diabetico, è determinato da una maggiore perdita attraverso i polmoni a causa dell'iperventilazione e attraverso i reni a causa dell'iperosmolarità del plasma e delle urine primarie. Le perdite possono essere significative e superare 2-3 volte i normali bisogni umani. Si sviluppa disidratazione extracellulare e intracellulare. L'attivazione della lipolisi e della glicolisi porta ad un aumento dell'acetato attivo. A causa del fatto che il metabolismo dell'acetato nel ciclo dell'acido citrico è compromesso, il livello dei corpi chetonici aumenta (acido acetoacetico, acido p-idrossibutirrico, acetone). La chetoacidosi risultante porta a una violazione dell'ossidazione intracellulare del glucosio e al fenomeno della transmineralizzazione, che è accompagnato da perdite di sodio, potassio, calcio, magnesio e altri ioni attraverso i reni.

Con l'esaurimento del tampone bicarbonato, vengono attivati ​​i sistemi tampone intracellulari; Gli ioni N entrano nella cellula e K lascia la cellula - questo è uno dei meccanismi di perdita di potassio. Il secondo meccanismo è che una diminuzione della CCN stimola il sistema renina-angiotensina-aldosterone. La sua attivazione è accompagnata da un maggiore riassorbimento nei reni di sodio e dalla perdita di ioni di potassio nelle urine. Secondo V.F. Zhalko-Titarenko (1989), entro la fine di 2 giorni la perdita di potassio è compresa tra 500 e 1000 mmol, sodio - fino a 5000 mmol, cloro - fino a 350 mmol, calcio - fino a 100 mmol, magnesio - fino a 50 mmol, carbonati - fino a 500 mmol, liquidi - fino a 4-6 litri.

Se viene preservata la secrezione di insulina nel paziente ed è sufficiente inibire la lipolisi, la chetoacidosi potrebbe non verificarsi (coma iperosmolare non acidotico). Lo sviluppo del coma può innescare la nomina di saluretici, infezioni, emodialisi. Il principale meccanismo principale per lo sviluppo di uno stato minaccioso in questo caso è la perdita di liquidi ed elettroliti, che può verificarsi sotto forma di shock.

Coma iperlattatacidemico.

Molto meno spesso, le donne in gravidanza possono sperimentare acidosi lattica a causa dell'accumulo di acido lattico nel corpo. L'acidosi lattica coma può verificarsi con qualsiasi tipo di diabete mellito sullo sfondo di malattie accompagnate da ipossia (grave cardiovascolare, renale, insufficienza epatica, complicanze settiche). In queste condizioni, per ragioni sconosciute, si verifica la transizione del catabolismo del glucosio nella via anaerobica, che porta all'accumulo di acido lattico nei tessuti. Inoltre, a seguito di una maggiore sintesi di acido piruvico e bloccandone l'inclusione nel ciclo di Krebs, si sviluppa iperpiruvatemia. Forse lo sviluppo di acidosi lattica con l'uso di una serie di farmaci: biguanidi (fenformina, buformina, metformina), adrenalina, nitroprussiato di sodio. L'adrenalina accelera la scomposizione del glicogeno nei muscoli e stimola la produzione di lattato; il sodio nitroprussiato viene metabolizzato con il rilascio di cianuri che inibiscono la respirazione cellulare a causa dell'inibizione della citocromo ossidasi.

Lo sviluppo di acidosi lattica è indicato se la concentrazione di lattato supera 6-7 mEq / l (normale - 2 mEq / l, con maggiore sforzo fisico - fino a 4 mEq / l) e si verifica uno spostamento del pH scompensato dal lato acido. Va notato che l'iperlattatemia nei pazienti con chetoacidosi può verificarsi nel 30-50% dei casi.

Coma ipoglicemico

La sindrome ipoglicemizzante si sviluppa più spesso con il primo tipo di diabete mellito e con il trattamento dell'insulina: a seguito di un sovradosaggio di insulina, una violazione della dieta, stress fisico ed emotivo, infezione.
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PROBLEMA DEI DIABETE DI ZUCCHERO DURANTE LA GRAVIDANZA

  1. Diabete mellito durante la gravidanza (O24).
    Il diabete mellito durante la gravidanza è così importante in ostetricia che è isolato nel 15 ° grado, mentre il resto della patologia endocrina è fissato tra le malattie extragenitali. Ciò è dovuto al fatto che i cambiamenti metabolici e ormonali caratteristici della gravidanza fisiologica hanno un effetto diabetico e aumentano la necessità di insulina, specialmente in II e III
  2. Il corso della gravidanza e del parto con diabete.
    Nonostante i risultati nelle cure ostetriche per i pazienti con diabete, la frequenza della gestosi in queste donne rimane invariata. Questo fatto è molto importante, poiché nelle forme gravi di gestosi, l'esito della gravidanza e del parto per la madre e il feto è significativamente peggiorato. La mortalità perinatale con una combinazione di diabete e gestosi raggiunge il 38%. Per i pazienti con diabete, forme gravi di ritardo
  3. Il corso del diabete durante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum.
    Lo sviluppo di cambiamenti caratteristici nei processi metabolici e le condizioni delle pazienti in gravidanza con diabete possono essere suddivisi in tre periodi. Tuttavia, si deve ricordare che in alcuni casi il quadro clinico potrebbe non corrispondere alle caratteristiche statistiche di un determinato periodo, ma essere completamente opposto. Il primo periodo dura fino alla sedicesima settimana. È caratterizzato
  4. GRAVIDANZA E DIABETE
    La patologia extragenitale è tutte le malattie somatiche che ha una donna incinta. Se queste malattie sono in fase di compensazione, la nascita può procedere normalmente. Problemi che devono essere risolti se una donna incinta ha il diabete: 1) la questione dell'opportunità della gravidanza 2) pianificazione familiare per il diabete 3) problemi di contraccezione:
  5. GRAVIDANZA E CONSEGNA NELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI, ANEMIA, MALATTIE RAGAZZE, DIABETE MELLITO, IPATITE VIRALE, TUBERCOLOSI
    Una delle patologie extragenitali più gravi nelle donne in gravidanza sono le malattie del sistema cardiovascolare e il posto principale tra loro sono i difetti cardiaci. Le donne in gravidanza con difetti cardiaci sono considerate ad alto rischio di mortalità e morbilità materna e perinatale. Ciò è spiegato dal fatto che la gravidanza impone un onere aggiuntivo al sistema cardiovascolare delle donne.
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    Una delle patologie extragenitali più gravi nelle donne in gravidanza sono le malattie del sistema cardiovascolare e il posto principale tra loro sono i difetti cardiaci. Le donne in gravidanza con difetti cardiaci sono considerate ad alto rischio di mortalità e morbilità materna e perinatale. Ciò è spiegato dal fatto che la gravidanza impone un onere aggiuntivo al sistema cardiovascolare delle donne.
  7. . Diabete e gravidanza
    Anatomia e fisiologia del pancreas Il pancreas si trova sulla parete posteriore della cavità addominale, dietro lo stomaco, a livello di LI - LII e si estende dal duodeno alle porte della milza. La sua lunghezza è di circa 15 cm, il peso è di circa 100 g. Nel pancreas, una testa si trova nell'arco del duodeno, il corpo e la coda raggiungono il portale della milza e
  8. Coma per il diabete
    Il decorso labile del diabete nei bambini causa frequenti disturbi metabolici, il più alto dei quali è il coma. Possono anche svilupparsi in bambini con diabete mellito di nuova insorgenza e tempestivamente diagnosticato. A seconda della genesi e del quadro clinico del diabete, si distingue il seguente coma: 1) diabetico (iperglicemico,
  9. CONDIZIONI DI EMERGENZA NEI DIABETE MELLITO
    Il diabete mellito è una sindrome di iperglicemia cronica, il cui sviluppo è determinato da fattori genetici ed esogeni. Esistono due principali tipi patogenetici di diabete mellito. Il diabete mellito di tipo I è "insulino-dipendente" (10-20% dei punti). La malattia si verifica durante l'infanzia o l'adolescenza, lo sviluppo della malattia è rapido, il decorso è moderato o grave, una tendenza alla chetoacidosi,
  10. CIBO DIABETE
    INTRODUZIONE Con ​​diabete mellito da lieve a moderato, la dieta appropriata è il principale fattore terapeutico. Nei casi più gravi, l'alimentazione è un complemento essenziale al trattamento farmacologico. Il diabete mellito è una malattia molto comune in cui tutti i tipi di metabolismo sono disturbati: carboidrati, proteine, grassi, minerali, acqua. Al centro del diabete si trovano
  11. Condizioni di emergenza per il diabete
    Le condizioni di emergenza per il diabete insorgono con lo sviluppo di: com coma chetonemico diabetico; ¦ coma iperosmolare diabetico; ¦ coma lattatacidemico diabetico; ¦ condizioni ipoglicemizzanti. Caratteristiche del decorso del diabete nei bambini: ¦ il diabete nei bambini è sempre insulino-dipendente; ¦ il decorso del diabete nei bambini è labile. A rischio di sviluppo
  12. Definizione, caratteristiche della patogenesi del diabete
    Le lesioni aterosclerotiche delle arterie di calibro grande, medio e piccolo nei pazienti con diabete mellito (DM) sono definite macroangiopatie diabetiche. La comparsa di un termine speciale per l'aterosclerosi nelle persone con diabete è dovuta al suo sviluppo precoce e al suo decorso maligno in tali pazienti. È stato stabilito che con lo stesso grado di dislipidemia si sviluppa l'aterosclerosi nei pazienti con diabete
  13. Danni al cuore nel diabete
    Il termine "cardiomiopatia diabetica" fu proposto per la prima volta nel 1954 per riferirsi ai cambiamenti cardiaci precedenti alla malattia coronarica. Patogenesi La patogenesi della cardiomiopatia metabolica nel diabete mellito è multifattoriale, il danno al sistema cardiovascolare è causato da disturbi metabolici complessi che si verificano a causa di carenza di insulina assoluta o relativa e compromessa
  14. Caratteristiche della dislipidemia nel diabete di tipo 2.
    Nel diabete mellito di tipo 2, l'iperglicemia a digiuno e dopo un carico alimentare è senza dubbio un fattore di rischio indipendente per la malattia coronarica, ma l'effetto della dislipidemia sul rischio di malattia coronarica nella struttura generale dei fattori di rischio sembra dominare [39]. Secondo i dati del 3 ° National Health and Nutrition Study negli Stati Uniti, il 69% dei pazienti con diabete ha disturbi del metabolismo lipidico (V. Stender et al., 2000). In questi pazienti
  15. ATHEROSCLEROSIS IN DIABETE DI ZUCCHERO
    ATEROSCLEROSI IN ZUCCHERO
  16. Nutrizione per il diabete con malattie concomitanti
    Nutrizione per il diabete concomitante
  17. Nutrizione per il diabete con malattie del fegato e della cistifellea
    La nutrizione nel trattamento di questa malattia dovrebbe migliorare i processi metabolici che sono disturbati dal diabete e dalle malattie del fegato e della cistifellea. I prodotti che migliorano la funzionalità epatica, aumentano la secrezione biliare e aiutano a normalizzare l'attività intestinale sono introdotti nella dieta di un diabetico. Gli alimenti che impediscono la funzionalità epatica sono esclusi dall'alimentazione. Si consiglia di includere il latte e
  18. Nutrizione per il diabete senza malattie concomitanti
    Nutrizione per il diabete senza concomitante
  19. Nutrizione per il diabete con malattie del tratto gastrointestinale (gastrite, ulcera peptica dello stomaco o duodeno)
    Nella dieta per il diabete con malattie del tratto gastrointestinale, è necessario rispettare tutti i requisiti per l'alimentazione di un diabetico. Tuttavia, è necessario risparmiare la mucosa gastrica. Al fine di evitare la sua irritazione meccanica, chimica e termica, tutti i piatti sono cotti in forma bollita e al vapore. La dieta frazionata è di 5-6 volte al giorno. RACCOMANDATO
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