<< Предыдушая Следующая >>

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удаление сочеталось с облучением. Они представляют собой источник необлученных тканей с непораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для закрытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабжением из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов в самой мышце позволяют сформировать мышечный лоскут на длинной мышечной ножке, обеспечивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожномышечного лоскута (ПКМ), так и вертикального кожно-мышечного лоскута (ВКМ) с целью пластики тканей в области малого таза наблюдается очень небольшое число случаев их некроза.

Физиологические последствия. Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным покрытием и одновременно источником кровоснабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии.

Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, идущие от мышцы к коже. Особое внимание следует уделить целости нижних надчревных сосудов в месте их ответвления от наружных подвздошных сосудов. Когда происходит повреждение сосудисто-нервного пучка нижней надчревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лоскута становится крайне маловероятной.

МЕТОДИКА:

1

На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты.

2

Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц живота. Показано направление разрезов. Размеры кожного лоскута намечены соответственно размерам дефекта, который надо закрыть.

3

Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верхней части предполагаемого лоскута. Указан апоневроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища прямой мышцы живота видны контуры левой прямой мышцы живота. По указанным линиям выполняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям оставляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, идущих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов.

4

Изображено поперечное сечение лоскута при взгляде снизу вверх. Участок кожи вырезан под углом, чтобы сохранить кровоснабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мышцы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что сохранение заднего листка влагалища прямой мышцы живота предотвращает развитие грыж.

5

Формирование ВКМ-лоскута завершено. Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими сосудами, которые лигируют.
Прямая мышца отсечена вблизи лонного сочленения. Прилежащий к передней поверхности мышцы передний листок влагалища прямой мышцы остается нетронутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отверстие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края правой прямой мышцы живота.

6

Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышечного лоскута происходит исключительно по нижней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4.

7

Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конкретного случая возможны модификации размеров и форм лоскута соответственно закрываемому дефекту.

8

Формируемый ПКМ-лоскут иссекают между передневерхними подвздошными остями. Видны прямые мышцы живота под передними листками их влагалищ. Заметьте, что в данном случае сохраняется правая прямая мышца. Отсепаровка лоскута происходит над передним листком влагалища прямой мышцы живота в поперечном направлении. Сам листок при этом сохраняется.

9

Кровоснабжение ПКМ-лоскута происходит по левой нижней надчревной артерии. Обратите внимание, что левая прямая мышца извлечена из ее влагалища с сохранением краев ее переднего листка шириной 5 см по бокам мышцы. Пунктирная линия поперек верхушки лоскута обозначает зону, которая обычно кровоснабжается недостаточно. Это подтверждается тестом с флюоресцеиновым красителем и ультрафиолетовым облучением. Такой участок, как правило, иссекают.

10

Это поперечное сечение ПКМ-лоскута, если смотреть сверху вниз. Виден сохраненный задний листок влагалища прямой мышцы живота. Показаны нижние надчревные сосуды, входящие в прямую мышцу. Правая прямая мышца сохранена и находится на своем обычном месте. Сосуды, выходящие из переднего листка влагалища прямой мышцы, дотированы. Края кожи иссечены под углом. Правая сторона лоскута кожи может быть удалена, если тест с флюоресцеином покажет недостаточность ее кровоснабжения.

11

ПКМ-лоскут вводят в брюшную полость через разрез в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Лоскут может быть перемещен вниз путем смещения мочевого пузыря, через пространство Retzius, или через мочеполовую диафрагму при мочевом пузыре, остающемся на своем месте. Далее лоскут используется соответственно потребностям.

12

Края переднего листка влагалища прямой мышцы живота соединяют между собой до тех пор, пока не возникнет натяжение. Далее следует использовать синтетическую сеточку, которой надо закрыть область дефекта и подшить ее к краям.

13

На кожу накладывают стальные нержавеющие скобки.

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

  1. ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМИ И КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА
    Нефедов О.Н., Гащенко А.Д., Абоян П.И., Костюк Р.Е., Забунян Г.А., Овсиенко П.Г. Краевой онкологический диспансер №1 ДЗ Краснодарского края Актуальность: Радикальные операции, при местно-распространенном раке орофарингеальной зоны, связаны с высокой травматичностью и грубыми функциональными нарушениями, косметическими дефектами, что относит эту категорию больных к
  2. РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА
    Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэктомии или других обширных операций на промежности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, вероятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластики Z-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хорошие результаты, при таких обширных дефектах оказывается
  3. Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов
    Общие сведения Развитие микрохирургии, позволяющей сшивать мелкие артерии и нервы, позволило выполнять реплантацию конечностей при их травматической ампутации и пересаживать аутомышечные трансплантаты (свободные мышечные лоскуты на микрососудистой ножке). Эти кропотливые операции могут длиться многие часы. Больные с травматической ампутацией конечности обычно молоды и не имеют сопутствующих
  4. МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
    Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) плоская длинная мышца, расположенная по сторонам от срединной белой линии живота. Она начинается от мечевидного отростка грудины, хрящей V— VII ребер и прикрепляется к лонной кости. На своем протяжении прерывается 3—4 поперечными перемычками. Наклоняет туловище вперед, является частью мышц брюшного пресса, тянет ребра вниз, поднимает таз. Пирамидальная
  5. ФОРМИРОВАНИЕ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА НА НОЖКЕ
    J-Образный лоскут сальника через свои необлученные сосуды помогает обеспечить кровоснабжение при формировании межкишечных анастомозов, при пластике пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей, при создании тазового дна после удаления тазовых органов и при формировании цилиндра нового влагалища. Смысл операции состоит в формировании лоскута сальника путем его отсечения от желудка, но с сохранением
  6. ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА
    Операции по созданию нового влагалища на протяжении многих лет являются общепринятыми. Mclndoe описал методику операции для случаев, когда и мочевой пузырь, и прямая кишка находятся на своих обычных местах (см. гл. 2, стр. 91). Но эта методика неприемлема для пациенток, которые подверглись полной тазовой экзентерации с последующей колоректостомией или без нее. Для таких случаев Berek и Hacker
  7. ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
    Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка
  8. ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL
    Попытки хирургического лечения недержания мочи и избавления пациенток от этой неприятной проблемы имеют давнюю историю и насчитывают ряд различных методик. Одни были рассчитаны на укрепление лонно-пузырной фасции внизу уретры, другие приподнимали и фиксировали уретру к позадилонным тканям, а третьи — поднимали пузырно-уретральный угол путем его подвешивания на переднем листке влагалища прямой
  9. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА
    Одним из основных методов лечения гинекологических раковых заболеваний является лучевая терапия. В результате облучения развиваются эндартерииты, приводящие к ишемии и склерозированию тканей малого таза, а также ректосигмовидного отдела толстой и терминального отдела подвздошной кишок. Если накопительная уростома формируется из облученного участка кишки, имеющего обычно плохую растяжимость, то
  10. ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
    При оперативном лечении рака женских гениталий часто удаляют ректосигмовидный отдел толстой кишки. Потом выполняют реконструктивные операции типа выведения наружу конечного участка сигмовидной кишки или очень низкой колоректостомии. После этих операций у пациенток могут происходить нежелательно частые опорожнения кишечника, до 6—8 раз в сутки. Назначение опиатов для решения этой проблемы может
  11. ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ ПУТЕМ МЫШЕЧНОЙ ПЛАСТИКИ
    В ряде случаев приходится полностью удалять как анальное отверстие, так и анальный сфинктер (например, при полной тазовой экзентерации ниже уровня леватора или резекции части промежности). В таких ситуациях может выполняться формирование нового функционального анального отверстия путем мышечной пластики. В Европе эта операция производится уже в течение ряда лет, в США станет возможной для
  12. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФУЗИОННЫХ МЕТОДИК ПРИ РАСПРОСТРАНЁННЫХ ФОРМАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГРУДИ И ЖИВОТА
    Тарасов В.А., Хубулава Г.Г., Ларин И.А.., Литвинов А.Ю., Богданович А.С., Журавлев В.П., Наумов А.Б., Поваренков А.С., Бирюков А.В., Романовский Д.Ю., Бутузов А.Г. Кафедра торакальной хирургии; ГОУ ДПО Санкт-Петербургская Медицинская Академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава; Первая кафедра хирургии им.П.А.Куприянова;
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com