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Pielonefrite e infezioni del tratto urinario

La pielonefrite è una delle malattie renali più comuni, accompagnata da danni ai tubuli, all'interstizio e al bacino renale. La pielonefrite si presenta in due forme. La pielonefrite acuta provoca un'infezione batterica. È caratterizzato da un danno renale associato a infezioni del tratto urinario. La pielonefrite cronica è una malattia più complessa: anche l'infezione batterica svolge un ruolo dominante, ma anche altri fattori (reflusso vescicoureurerale, ostruzione) partecipano alla patogenesi. Il termine "infezione del tratto urinario" comprende il coinvolgimento nel processo della vescica (cistite) e / o dei reni, della pelvi renale e del calice (pielonefrite). Le lesioni infettive del tratto urinario sono estremamente comuni e possono essere completamente asintomatiche (batteriuria asintomatica) o localizzate solo nella vescica senza coinvolgimento nei reni. Tuttavia, un'infezione del tratto urinario è sempre pericolosa a causa della possibilità di diffonderla al rene.

I batteri Gram-negativi, che sono normalmente presenti nel tratto gastrointestinale, sono i fattori eziologici dominanti riscontrati in oltre l'85% delle infezioni del tratto urinario. I patogeni più comuni sono E. coli (il più delle volte), nonché Proteus, Klebsiella ed Enterobacter. Inoltre, Streptococcus faecalis intestinale, stafilococchi e alcuni altri batteri e funghi si trovano nel tratto urinario e nei reni.

Nella maggior parte dei pazienti con infezione del tratto urinario, i microbi infettivi provengono dalle stesse feci del paziente. Pertanto, si tratta di un tipo di infezione endogena (autoinfezione, vedere il capitolo 14). Esistono due modi per la diffusione dei microbi, attraverso i quali raggiungono i reni: attraverso il flusso sanguigno (infezione ematogena) e attraverso il tratto urinario inferiore (infezione ascendente) (Schema 18.13). Sebbene la via ematogena sia relativamente rara, la pielonefrite acuta può ancora verificarsi a causa di infezione diffusa da focolai distanti con setticemia ed endocardite infettiva. Molto spesso, un'infezione ematogena si sviluppa con il blocco dell'uretere, in pazienti debilitati, durante la terapia immunosoppressiva e anche sotto l'azione di batteri di origine non enterogena, come stafilococco e alcuni funghi.

L'infezione ascendente è la causa più comune di pielonefrite. Normalmente, la cavità vescicale e l'urina in essa contenute sono sterili. Il primo stadio della patogenesi dell'infezione ascendente è la colonizzazione (accumulo) di batteri coliformi nell'uretra distale. La colonizzazione è associata alla capacità dei batteri di aderire alle cellule della mucosa della vagina e dell'uretra. L'adesione coinvolge ciglia di batteri e molecole adesive che interagiscono con i recettori sulla superficie delle cellule uroepiteliali (vedere il capitolo 14). I patogeni dell'uretra possono entrare nella vescica (ad esempio, durante il cateterismo e altri studi strumentali). Senza interventi strumentali, l'infezione urinaria è più comune nelle donne. Ciò è dovuto al fatto che nelle donne l'uretra è più corta rispetto agli uomini e non ha fattori antibatterici come il liquido prostatico. Inoltre, possono contribuire a cambiamenti ormonali nelle donne

Schema 18.13

Modi di diffusione dell'infezione nei reni





batteri che si attaccano alla mucosa. Anche il trauma uretrale durante il rapporto sessuale, nonché una combinazione di questi fattori, sono importanti.

Tipicamente, i germi che entrano nella vescica vengono escreti per mezzo di movimenti peristaltici delle pareti del tratto urinario e attraverso meccanismi antibatterici. Tuttavia, l'ostruzione dell'uretra o atonia della vescica porta allo svuotamento incompleto e alla comparsa di urina residua. Con la ritenzione urinaria, i batteri che entrano nella vescica possono moltiplicarsi nella parete dell'organo danneggiata. Inoltre, l'infezione del tratto urinario è particolarmente comune nei pazienti con ostruzione del tratto urinario inferiore [ad esempio, con iperplasia prostatica benigna (adenoma), tumori e calcoli].

Sebbene l'ostruzione sia un importante fattore predisponente nella patogenesi dell'infezione ascendente, tuttavia, è l'insufficienza del forame vescicouretrale che provoca i batteri a spostare gli ureteri nel bacino. Il normale ingresso di urina dall'uretere nella vescica è assicurato dal funzionamento della valvola situata all'interfaccia degli organi. La valvola impedisce il flusso di urina retrograda in caso di aumento della pressione intravesicale. Inoltre, un'infezione della vescica in sé, a quanto pare, a seguito dell'azione dei prodotti batterici e infiammatori sulla contrattilità dell'uretere, può causare o aumentare il reflusso vescico-uretrale (specialmente nei bambini). L'effetto del reflusso vescico-ceramico è simile all'ostruzione, con conseguente urina residua che favorisce la crescita batterica. Inoltre, il reflusso vescico-ureterale è un meccanismo mediante il quale l'urina infetta viene lanciata nella pelvi renale ed entra nel parenchima renale attraverso i dotti aperti sulle papille (reflusso intrarenale). Il reflusso intrarenale è caratteristico dei poli superiore e inferiore del rene, dove le papille hanno punte piatte o concave.

Pielonefrite acuta. È un'infiammazione purulenta acuta dei reni causata da un'infezione batterica che penetra nel rene attraverso vie ematogene o ascendenti ed è associata a reflusso vescico-uretrale.

Le basi della pielonefrite acuta sono l'infiammazione purulenta interstiziale e la necrosi tubulare. La suppurazione si presenta sotto forma di ascessi limitati che colpiscono uno o entrambi i reni o ampie aree di suppurazione a forma di cuneo. La localizzazione delle lesioni è casuale, ma con la pielonefrite è associata al reflusso e il danno si trova più spesso nei poli inferiori o superiori dei reni. Nelle primissime fasi della malattia, l'infiltrazione neutrofila è limitata ai limiti del tessuto interstiziale. Tuttavia, presto l'infiammazione cattura i tubuli e porta alla formazione di ascessi caratteristici con la distruzione dei tubuli (Fig. 18.14). Quest'ultimo serve come propagazione del processo e la massa di neutrofili spesso lungo il nefrone danneggiato penetra nei tubi di raccolta. È caratteristico che i glomeruli siano resistenti alle infezioni. Allo stesso tempo, i glomeruli possono essere coinvolti in grandi focolai di necrosi e con la pielonefrite fungina (ad esempio la candidosi), i glomeruli sono colpiti più spesso.

Sono note tre principali complicanze della pielonefrite acuta: necrosi papillare, pionefrosi e ascesso perinefritico. La necrosi papillare si verifica nel diabete e nelle malattie accompagnate da ostruzione del tratto urinario. È bilaterale, a volte unilaterale. Di solito una, meno spesso, sono interessate tutte le piramidi del rene. Nella sezione, le punte necrotiche oi due terzi distali delle piramidi sono di colore grigio-bianco o giallo e assomigliano ai cambiamenti di un infarto.
Il tessuto microscopicamente necrotico ha l'aspetto caratteristico di una necrosi della coagulazione di infarto con contorni tubulari conservati. Si trova infiltrato di leucociti



Fig. 18.14.

Pielonefrite acuta

.

si trova sul bordo del tessuto conservato e distrutto. La pionefrosi si sviluppa con ostruzione completa o quasi completa del tratto urinario, in particolare con blocco ad alto livello. Poiché il drenaggio dell'essudato purulento è impossibile, si accumula nella pelvi renale, nel calice e nell'uretere, causando la pionecrosi. Con un ascesso perinefritico, l'infiammazione purulenta si diffonde attraverso la capsula renale nel tessuto circostante.

Dopo la fase acuta della pielonefrite, iniziano le cicatrici. L'infiltrato nitrofilo viene sostituito prevalentemente mononucleare con macrofagi, plasmacellule e linfociti successivi. I fuochi dell'infiammazione sono impastati dal tessuto cicatriziale, che può essere visto sulla superficie corticale in aree con caratteristiche impronte fibrose. Tali cicatrici sono microscopicamente caratterizzate da atrofia tubulare, fibrosi interstiziale e infiltrazione linfocitaria. Tuttavia, le cicatrici pielonefritiche sono quasi sempre accompagnate da infiammazione, fibrosi e deformazione del calice e del bacino, che riflettono il ruolo dell'infezione ascendente e il reflusso vescico-urinario nella patogenesi di questa malattia.

Lo sviluppo della pielonefrite acuta è spesso associato a malattie predisponenti che determinano la patogenesi. Questi includono:

• ostruzione del tratto urinario (congenita o acquisita);

• danno strumentale al tratto urinario (molto spesso con cateterizzazione);

• reflusso vescicale;

• gravidanza (il 4-6% delle donne in gravidanza sviluppa batteriuria e il 20-40% sviluppa sintomi di infezione urinaria);

• sesso ed età dei pazienti. Dopo il 1 ° anno di vita (il tempo della comparsa di anomalie congenite nei maschi) e fino all'età di circa 40 anni, le infezioni sono più comuni nelle donne, quindi l'incidenza negli uomini aumenta a causa dell'ipertrofia prostatica e frequenti studi strumentali;

• predisposizione al danno renale, rappresentato da cicatrici e ostruzione del tratto urinario;

• diabete mellito, in cui la pielonefrite acuta è spesso associata a studi strumentali, ipersensibilità generale alle infezioni e disfunzione della vescica neurogena;

• immunosoppressione e immunodeficienza.

La pielonefrite acuta senza complicazioni di solito ha un decorso benigno e i suoi sintomi scompaiono pochi giorni dopo l'inizio della terapia antibiotica. Con ostruzione del tratto urinario, diabete mellito e disturbi immunitari, la pielonefrite acuta può avere un decorso più grave, accompagnato da ripetuti attacchi di batteriemia. La stratificazione della necrosi papillare porta spesso a insufficienza renale acuta.

Pielonefrite cronica e nefropatia da reflusso. La pielonefrite cronica è una malattia renale tubulointerstiziale che si manifesta con infiammazione tubulointerstiziale cronica e cicatrici del tessuto renale, accompagnate dal coinvolgimento del calice e del bacino. Questa malattia è una causa comune di danno renale terminale e si riscontra nell'11-20% dei pazienti con rene trapiantato e sottoposti a dialisi. Esistono due forme di pielonefrite cronica: pielonefrite cronica ostruttiva e da reflusso cronico (nefropatia da reflusso).

Pielonefrite cronica ostruttiva. Con questa forma di pielonefrite cronica, l'ostruzione del tratto urinario precede l'infezione. Una ricaduta dell'infezione si sovrappone a lesioni ostruttive diffuse o locali e porta a infiammazioni ricorrenti e cicatrici del parenchima renale, accompagnate da segni di pielonefrite cronica.

Nefropatia da reflusso. Questa è la forma più comune di pielonefrite cronica. Il coinvolgimento nel processo patologico dei reni con nefropatia da reflusso viene rilevato nella prima infanzia a causa dell'accumulo di infezione urinaria sul reflusso vescico-uretrale e intrarenale congenito. Il reflusso può essere singolo o doppio lato. Pertanto, il danno renale può essere espresso da cicatrici e atrofia di uno o entrambi i reni e provocare insufficienza renale cronica. Il reflusso vescico-ureterale di solito provoca danni ai reni senza infezione (reflusso sterile).

Nella pielonefrite cronica, i reni sono rughe irregolari e, con danno bilaterale, sono asimmetrici. Nella glomerulonefrite cronica, i reni, al contrario, subiscono rughe diffuse e simmetriche. La base della pielonefrite cronica è la formazione di cicatrici grossolane, discrete, corticomedullari associate a coppe dilatate e deformate. Il numero di cicatrici varia da uno a più, possono verificarsi in uno o entrambi i reni. La maggior parte delle cicatrici si trovano nei poli superiore e inferiore dei reni, che coincide con la frequenza di reflusso in queste aree.

I cambiamenti microscopici si trovano principalmente nei tubuli e nell'interstizio. Rilevano l'atrofia di alcuni e l'ipertrofia di altri tubuli o la loro dilatazione (Fig. 18.15). I tubuli espansi possono essere riempiti con cilindri colloidali (tiroidizzazione dei tubuli, cioè la loro trasformazione in strutture simili ai follicoli tiroidei riempiti con un colloide eosinofilo). È stato osservato un diverso grado di gravità dell'infiammazione interstiziale cronica e della fibrosi a livello corticale e midollare. Nel caso di un'infezione attiva, i neutrofili compaiono nell'interstizio e i cilindri purulenti compaiono nei tubuli. Nei siti cicatriziali nelle arterie arcuate e interlobulari, si sviluppa l'obliterazione dell'endarterite e con l'ipertensione - ialinosi e arteriolosclerosi. La fibrosi si verifica spesso intorno alla mucosa del calice e appare un abbondante infiltrato infiammatorio. I glomeruli possono apparire normali se non si tiene conto della fibrosi periglomerulare. Tuttavia, come per l'ipertensione (vedere il capitolo 11), i cambiamenti glomerulari comprendono l'obliterazione della fibrosi ischemica, nonché la proliferazione e la necrosi. Nei pazienti con pielonefrite cronica e nefropatia da reflusso nella fase avanzata della malattia, si sviluppa glomerulosclerosi focale segmentaria secondaria.

Una forma insolita e relativamente rara di pielonefrite cronica è la pielonefrite xantogranulomatosa, che è caratterizzata dall'accumulo di macrofagi schiumosi, plasmacellule, linfociti e polimorfici nucleari



Fig. 18.15.

Pielonefrite cronica



globuli bianchi e cellule giganti. La malattia è associata a infezione da Proteus coli e ostruzione; forma di grandi noduli giallo-arancio, che possono essere confusi esternamente con il carcinoma a cellule renali.

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Pielonefrite e infezioni del tratto urinario

  1. INFEZIONI URINARIE
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  2. Infezioni del tratto urinario
    MOTIVI Il tratto urinario è la localizzazione più frequente di infezioni tra i pazienti in terapia intensiva, che rappresentano quasi il 40% di tutte le infezioni segnalate. Sebbene le infezioni del tratto urinario (IVU) di solito vadano senza conseguenze, la mortalità dovuta a batteriemia causata da IVU è vicina al 30%. I fattori di rischio includono l'uso di un catetere urinario, l'affiliazione femminile
  3. INFEZIONI URINARIE NOSOCOMIALI
    Le infezioni nosocomiali di MVP, che rappresentano circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali, occupano una posizione di leader. In circa l'80% dei casi, il loro sviluppo è associato all'uso di cateteri urinari e drenaggi. Attualmente, oltre il 70% degli agenti causali di tutte le infezioni nosocomiali dell'MVP sono microrganismi gram-negativi, di cui l'E. Coli è dominante. su
  4. INFEZIONI URINARIE
    INFEZIONE URINARIA
  5. Sindromi del tratto urinario
    Il blocco di informazioni discute: Segni clinici che consentono di sospettare una malattia del tratto urinario; Semiotica della sindrome disurica; Semiotica della sindrome urinaria (batteriuria, leucocituria, ematuria postrenale (dolorosa)); Segni caratteristici delle lesioni del tratto urinario, identificati sulla base di studi strumentali e radiologici; tipico
  6. Ostruzione urinaria (uropatia ostruttiva)
    Il riconoscimento tempestivo dell'ostruzione urinaria è molto importante, poiché in questa condizione la sensibilità dei reni alle infezioni e la tendenza a formare calcoli aumentano e l'ostruzione semplice porta quasi sempre all'atrofia del rene sotto forma di idronefrosi o ostruttiva Figura 18.14. Cause di ostruzione del tratto urinario {foto32} uropatia. Nella maggior parte dei casi, ostruzione
  7. Malattie dei reni e del tratto urinario
    Tra le malattie extragenitali delle donne in gravidanza, la patologia renale (pielonefrite, glomerulonefrite, urolitiasi) occupa un posto di rilievo. Le malattie renali hanno un effetto negativo sul decorso della gravidanza, sul parto, sul periodo postpartum e sulle condizioni del feto. La gravidanza peggiora il decorso della pielonefrite e della glomerulonefrite. I fattori che contribuiscono all'esacerbazione della malattia renale sono
  8. MALATTIE URINARIE
    MALATTIE URINARIE
  9. SISTEMA URINARIO E MALATTIE URINARIE
    Quando passa attraverso i reni, le sostanze nocive vengono filtrate dal sangue. Circa un terzo della gittata cardiaca totale passa attraverso l'uno o l'altro rene prima che raggiunga i tessuti del corpo, mentre il sangue è ad alta pressione quando attraversa un accumulo di piccoli vasi renali noti come glomeruli. Questa pressione provoca un flusso di fluido e alcuni piccoli
  10. Rilevazione attiva precoce di malattie renali e del tratto urinario
    Il team di assistenza sanitaria di base fornisce screening di livello 1, compresa l'analisi dei reclami (questionari rapidi), i risultati di un'analisi clinica delle urine appena rilasciate. I gruppi a rischio sono bambini piccoli, donne in gravidanza, uomini di età superiore ai 50 anni, donne di età superiore ai 60 anni. Se viene rilevata una patologia (proteinuria, leucocturia, ematuria) dopo un esame medico
  11. 39. RICHIESTA, ESAME DI PAZIENTI CON KIDNEY E MALATTIE URINARIE
    A causa del fatto che il benessere di un paziente con malattia renale può rimanere soddisfacente per lungo tempo, è necessario condurre attivamente e intenzionalmente un sondaggio per chiarire i reclami e la storia medica, soprattutto perché il danno renale spesso porta a malattie generali e sistemiche (gotta, zucchero, diabete, LES) e, quindi, nel quadro generale della malattia, segni di questi
  12. Tubercolosi dei reni e del tratto urinario
    Il processo patologico nei reni è caratterizzato da nefrosi cronica e rottura del tessuto di formaggio, formazione di cavità. Gli ureteri e la vescica possono essere coinvolti. I principali segni della malattia sono frequenti impulsi dolorosi di urinare, pus e una miscela di sangue nelle urine. Quando si osserva pielografia forma irregolare ed espansione delle tazze, perdita di riempimento dell'individuo
  13. Segni caratteristici delle lesioni del tratto urinario, identificati sulla base di studi strumentali e radiologici.
    Con danni al tratto urinario, i metodi della loro visualizzazione sono di grande importanza per identificare la loro forma, pervietà, danno e malformazioni congenite. I metodi di scansione ad ultrasuoni consentono di determinare il numero, la posizione, le dimensioni e la struttura dei reni, per determinare l'espansione del loro bacino, elementi anormali della cavità. Allo stesso tempo, i calcoli possono essere rilevati in tutti i reparti
  14. Cambiamenti nelle urine con le malattie più comuni dei reni, del tratto urinario
    Pielonefrite La pielonefrite è un processo infiammatorio non specifico con danno al sistema pielocalicolare e al tessuto interstiziale dei reni. La pielonefrite è divisa in acuta e cronica, che differiscono nel decorso clinico, ma hanno una relazione patogenetica. Pielonefrite acuta All'inizio della malattia, spesso l'unico cambiamento nelle urine è la batteriuria,
  15. Malformazioni dei reni e del tratto urinario
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  16. MALATTIE INFETTIVE URINARIE, PIELONEFRITE E CONDIZIONI CORRELATE
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  17. LEZIONE 7 ARGOMENTO. Malattie dei reni, tratto urinario, sistema riproduttivo maschile
    Caratteristica motivazionale dell'argomento. La conoscenza delle manifestazioni morfologiche di malattie e sindromi dei reni, degli organi urinari e degli organi del sistema riproduttivo maschile è necessaria per la riuscita assimilazione della patologia di questi organi nei dipartimenti clinici. Nel lavoro pratico del medico, questa conoscenza è necessaria per l'analisi clinica e anatomica dei casi sezionali. Lo scopo generale della lezione. Impara dalle caratteristiche morfologiche
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