principale
Informazioni sul progetto
Notizie di medicina
Agli autori
Libri su licenza di medicina
<< Avanti Successivo >>

anemia

Anemia (anemia) - una condizione caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di emoglobina in una unità di volume sanguigno inferiore alla norma, spesso, ma non sempre, contemporaneamente diminuisce la massa totale dei globuli rossi in una unità di volume sanguigno. L'anemia si sviluppa quando, insieme alla distruzione o alla perdita dei globuli rossi, la velocità della loro riproduzione nel midollo osseo diminuisce. Esistono due grandi gruppi di classificazione dell'anemia, ognuno dei quali comprende due sottogruppi: 1) anemia dopo la perdita di sangue o la distruzione dei globuli rossi (anemia post-emorragica ed emolitica); 2) anemia con riproduzione insufficiente dei globuli rossi (diseritropoietico e ipoplasico), nonché anemia aplastica.

Le principali manifestazioni cliniche dell'anemia sono associate a una diminuzione della capacità del sangue di trasportare l'ossigeno, che porta all'ipossia tissutale. I pazienti diventano pallidi, si lamentano di affaticamento, vertigini, parestesie (sensazione spontanea di intorpidimento, formicolio agli arti), mancanza di respiro durante lo sforzo fisico. Ci sono cambiamenti nelle unghie (coilonychia - chiodi a cucchiaio, un segno di carenza di ferro), degenerazione grassa e lipofuscinosi del fegato, miocardio. La distrofia miocardica grassa può causare insufficienza cardiaca e aggravare il decorso della malattia coronarica in pazienti con aterosclerosi (l'anemia aumenta l'ipossia miocardica causata dalla stenosi dell'arteria coronaria). L'aumentata permeabilità vascolare dovuta all'ipossia porta ad edema, sclerosi da stroma, emorragia diapedemica ed emosiderosi locale. Allo stesso tempo, i processi di compensazione si sviluppano: il volume minuto del cuore (MOS) aumenta, il tempo di circolazione diminuisce e, di conseguenza, il livello di perfusione del tessuto aumenta. Se la malattia progredisce, l'insufficienza cardiaca con alta MOS diventa pericolosa per la vita.

Anemia con perdita di sangue e distruzione di globuli rossi. L'anemia post-emorragica può essere acuta e cronica. Nella perdita di sangue acuta, lo shock post-emorragico con lo sviluppo di un rene da shock e altri cambiamenti caratteristici dello shock diventano una minaccia per la vita. Nelle prime ore dopo il sanguinamento, tale anemia è normocromica, normocitica. Il ripristino del volume plasmatico dopo una perdita acuta di sangue provoca una temporanea diluizione del sangue e una diminuzione dell'ematocrito. Il primo segno di rigenerazione dei globuli rossi dopo l'emorragia è la reticolocitosi, il cui livello indica l'attività dell'ematopoiesi. Raramente, gli eritrociti con i nuclei si trovano nei puntali del midollo osseo - il risultato della proliferazione attiva degli eritroblasti nel midollo osseo. Entro poche ore dopo la perdita di sangue dovuta alla mobilizzazione di granulociti e piastrine dal deposito si sviluppano neutrofilia e trombocitosi moderate. L'anemia post-emorragica cronica si verifica nella perdita di sangue cronica e può essere un sintomo di ginecologiche, malattie oncologiche e malattie del tratto gastrointestinale. Si verifica nei casi in cui la perdita di sangue supera la capacità rigenerativa del midollo osseo. Segni caratteristici di anemia: ipocromia, microcitosi, focolai di rigenerazione nel midollo osseo delle ossa tubulari (midollo osseo rosso delle ossa tubulari), presenza di focolai di emopoiesi extra-cerebrale, nonché alterazioni causate da ipossia cronica.

Anemia emolitica L'anemia emolitica è un grande gruppo di anemia, una caratteristica diagnostica importante di cui è l'accorciamento della vita dei globuli rossi. Normalmente, i globuli rossi vivono per una media di 120 giorni. La classificazione dell'anemia emolitica si basa su tre indicatori: la causa dell'emolisi (eso-eritrociti o endo-eritrociti, cioè associata a anomalie dell'eritrocito stesso, fattori), la localizzazione intra o extravascolare dell'emolisi, nonché la natura congenita o acquisita della malattia.

Anemia dovuta a fattori endo-eritrocitari

Anemia ereditaria

Difetti del plasmolemma eritrocitario (membrana): sferocitosi ereditaria Elliptocitosi ereditaria Disordini enzimatici di eritrociti (enzimopatia): carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (difetto dello shunt monosfosato esoso) insufficienza piruvato-chinasi e sintesi della sindrome emorragica;

violazioni delle catene globiniche (varianti dell'emoglobina) riduzione della sintesi delle catene globiniche (talassemia) Anemia acquisita

parossismo arabo

anemia microangiopatica (sindrome da frammentazione eritrocitaria)

Anemia nelle malattie infettive (malaria)

ipersplenismo

Specie miste

Segni generali di anemia emolitica. Le anemie emolitiche sono caratterizzate da un aumento della distruzione e una riduzione della vita dei globuli rossi, mentre l'intensità della distruzione dei globuli rossi supera l'intensità dell'eritropoiesi. L'assenza di segni di anemia non esclude la presenza di emolisi. Per tutti i tipi di emolisi, indipendentemente dalla causa, aumentano il catabolismo dell'emoglobina e aumenta l'intensità dell'eritropoiesi.

Nella maggior parte dei soggetti con malattie emolitiche, i globuli rossi vengono distrutti dai macrofagi nella milza, nel fegato e nel midollo osseo da emolisi extravascolare. Quei globuli rossi che hanno un danno moderatamente grave sono fagocitati nella milza ei globuli rossi con lesioni più gravi subiscono la fagocitosi nei macrofagi del fegato, della milza e del midollo osseo. L'emolisi intravascolare è accompagnata dal rilascio di emoglobina nel sangue e si trova in gravi danni al plasmolemma dei globuli rossi dall'azione di anticorpi, complemento, sostanze chimiche tossiche o fattori meccanici.

Dopo la fagocitosi dell'eritrocito, la molecola dell'emoglobina si divide in eme e globina. Il ferro eme viene trasportato nel midollo osseo e gli anelli residui di porfirina vengono distrutti nella bilirubina. Le catene di peptidi Globina idrolizzano le loro parti costituenti - aminoacidi - e di nuovo entrano in un comune pool metabolico. Nei casi in cui la conversione dell'emoglobina in bilirubina (contenuto di bilirubina> 50 μmol / l), supera la capacità del fegato di convertire la bilirubina in forma di diglucuronide (bilirubina coniugata) e di espellerla con la bile, l'ittero si sviluppa. A causa della presenza di legami idrogeno interni, la bilirubina è insolubile in acqua. La bilirubina non coniugata ("indiretta") viene trasportata nel plasma come composto con albumina e non può passare attraverso la membrana glomerulare, questa bilirubina non appare nelle urine (ittero acholurico). La bilirubina coniugata ("diretta") viene secreta nei tubuli biliare. Inoltre nel colon si formano stercobilinogeni - prodotti di ulteriore conversione della bilirubina. Gli sterobilinogeni vengono escreti nelle feci, dando alle feci un colore marrone, alcuni vengono assorbiti e ri-escreti nella bile, alcuni vengono escreti nelle urine come urobilinogeno. I reni possono anche espellere la bilirubina diglucuronide, che spiega il colore scuro delle urine in ittero epatico o subepatico, mentre nell'ittero emolitico non c'è bile nelle urine. Un aumento della concentrazione di bilirubina nella bile predispone alla formazione di calcoli biliari pigmentati. Molto spesso ciò si verifica nelle anemie emolitiche congenite. Alti livelli di bilirubina plasmatica nella malattia emolitica del neonato possono causare danni cerebrali tossici e encefalopatia da bilirubina (danno tossico da pigmenti biliari e acidi delle cellule dei nuclei basali del cervello).

Quando le condizioni emolitiche nel midollo osseo possono significativamente, fino a un massimo di 6 volte, aumentare la riproduzione dei globuli rossi (eritropoiesi compensatoria). Il numero di reticolociti è sempre aumentato. L'anemia, di norma, normocitica, può essere una piccola macrocitosi. L'iperplasia eritroblastica si sviluppa nel midollo osseo, talvolta con eritrofagocitosi (fagocitosi da parte dei macrofagi dei globuli rossi danneggiati). Il tessuto del midollo osseo si diffonde attraverso i canali delle lunghe ossa tubolari, gradualmente i canali e le cavità (nelle ossa spugnose) si espandono, le trabecole ossee si atrofizzano e scompaiono e l'osso corticale diventa più sottile, l'osso può essere deformato. A causa dell'aggiunta di carenza di acido folico, sono possibili cambiamenti megaloblastici (macrocitici) negli eritrociti. Nell'anemia grave e cronica, emopoiesi extramidollare e emosiderosi generale con accumulo di emosiderina nelle cellule endoteliali stellate (cellule di Kupffer) del fegato e macrofagi splenici, così come splenomegalia sono osservati.

Difetti ereditari della membrana eritrocitaria. Il plasmolemma dei globuli rossi consiste in un doppio strato lipidico. I lipidi delle membrane sono in equilibrio con il plasma e possono essere danneggiati da una dieta o da una malattia speciale. Il rapporto tra colesterolo e fosfolipidi influenza la capacità del plasmolem eritrocitario di deformarsi. Un aumento del contenuto di colesterolo nella membrana rende le cellule meno "flessibili" a cambiare la forma. Le proprietà fisiche del plasmolemma sono in gran parte determinate da una rete di proteine ​​submembrana che funziona come un citoscheletro. Come altre cellule, gli eritrociti regolano il loro volume e il contenuto di acqua nel citoplasma controllando lo scambio di ioni sodio e potassio, che a loro volta dipendono dalla sicurezza del plasmolemma e dall'approvvigionamento energetico sotto forma di ATP. Difetti della membrana possono modificare la resistenza osmotica degli eritrociti, che è determinata dalla gravità dell'emolisi in soluzione salina ipotonica di diverse concentrazioni.

I difetti ereditari della membrana eritrocitaria si manifestano in due forme principali: sferocitosi e ovalocitosi (ellittocitosi). La sferocitosi ereditaria è una malattia emolitica cronica con una modalità autosomica dominante di ereditarietà con penetranza incompleta, che si manifesta ovunque. In circa il 25% dei pazienti, la malattia risulta da una mutazione genetica spontanea. La sferocitosi rivela un difetto qualitativo o quantitativo nella molecola della spettrina, una delle proteine ​​del plasmolemma dei globuli rossi. Porta a instabilità plasmolemma. Di conseguenza, i globuli rossi acquisiscono una forma sferica e perdono la loro plasticità fisiologica (capacità di deformarsi).

La milza svolge un ruolo di primo piano nella distruzione degli sferociti, vi è marcata splenomegalia e iperplasia dei suoi macrofagi. La polpa rossa della milza è sovraccarica di sferociti che, a causa della ridotta plasticità, non possono attraversare gli spazi tra gli endoteliociti delle sinusoidi venose e ritornare nel flusso sanguigno. Poco dopo la splenectomia, la durata della vita degli eritrociti diventa di nuovo normale, sebbene gli sferociti siano ancora definiti nel sangue.

La malattia è caratterizzata dalla presenza di ittero acholurico instabile, osservato sin dalla prima infanzia. L'anemia può essere minore, ma ci sono gravi esacerbazioni anemiche - crisi emolitiche (una crisi - una condizione improvvisa, relativamente a breve termine caratterizzata dall'emergere di sintomi nuovi o aumentati della malattia) che possono provocare malattie infettive o gravidanza. La splenomegalia è costantemente incontrata, la massa della milza può superare i 500 g Nella maggior parte dei pazienti si formano dei calcoli biliari, a volte si verificano ulcere trofiche degli arti inferiori. La diagnosi viene effettuata sulla base della presenza di sferociti nel sangue periferico e di un aumento della stabilità osmotica degli eritrociti.

Ovalocitosi ereditaria Questa malattia è caratterizzata dall'aspetto nel sangue periferico di eritrociti ellissoidi o allungati, apparentemente a causa di danni alla spettrina. Ci sono due varianti della malattia, entrambe con ereditarietà autosomica dominante. In uno di questi, il gene anormale è associato ai geni del gruppo Rh (Rh-rhesus) del sangue (il fattore Rh, l'isoantigen del sistema Rh è un sistema di 5 isoantigeni di eritrociti, che causa differenze immunochimiche). L'ovalocitosi è più comune della sferocitosi ereditaria e ha un decorso più favorevole, l'anemia si verifica raramente, la splenectomia riduce l'emolisi.

Difetti enzimatici ereditari dei globuli rossi. La vita dei normali globuli rossi dipende dalla principale fonte di energia: il glucosio. Dopo la penetrazione nella cellula, viene convertito in lattato mediante glicolisi anaerobica (90%) o tramite uno shunt esosomonofosfato (10%).

Esistono due principali forme di danno enzimatico ereditario agli eritrociti: carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e carenza di piruvato chinasi.

Il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi è una delle più comuni malattie ereditarie, che colpisce circa il 40% delle persone con antenati che vivevano nelle regioni del Mediterraneo, nel Sud-Est asiatico e in Africa. Questa anomalia legata al cromosoma X si manifesta negli uomini e nelle donne omozigoti. La principale manifestazione della malattia è una diminuzione della produzione di NADP e riduzione del glutatione. L'emoglobina viene ossidata liberamente a metaemoglobina, che forma quindi precipitati sotto forma di corpi di Heinz.

Anemia, ittero e reticolocitosi sono caratteristici. La manifestazione clinica più comune è un attacco emolitico acuto in risposta allo "stress ossidativo" (ad esempio, un'infezione acuta, terapia farmacologica o chetoacidosi diabetica). I fattori iatrogeni che agiscono come ossidanti possono essere farmaci antimalarici, sulfonamidi, furadonina, aspirina e vitamina K. I residenti di alcune regioni, specialmente il Mediterraneo, possono sviluppare emolisi dopo aver mangiato fagioli Fava (quindi, il favismo è un tipo di anemia simile all'anemia primachina, derivanti dalla terapia antimalarica primaquine).

La diagnosi di carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi viene effettuata sulla base della presenza di eritrociti raggrinziti e frammentati nello striscio di sangue, alcuni dei quali contengono piccoli corpi di Heinz ed eritrociti con piccoli difetti marginali, probabilmente derivanti dalla distruzione del Toro di Heinz nella milza.

Il deficit di piruvato chinasi è ereditato in modo autosomico recessivo, è molto meno comune del deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. L'emolisi si osserva solo negli omozigoti. L'anemia può essere moderatamente grave o addirittura grave, ma è accompagnata da sintomi piuttosto lievi, lieve ittero e un alto contenuto di reticolociti nel sangue periferico.

Emoglobinopatie. Le emoglobinopatie si sviluppano a seguito di una violazione della sintesi delle catene globiniche, i gruppi ematici rimangono normali. Ci sono due opzioni principali per le emoglobinopatie. La prima opzione è rappresentata dalle varianti dell'emoglobina, o emoglobinopatie, in cui le mutazioni geniche portano alla produzione di catene di globine anormali. La seconda opzione sono le sindromi talassemiche, quando i difetti genetici complessi portano alla perdita o alla riduzione della sintesi delle catene globiniche. Le emoglobinopatie sono accompagnate da una diminuzione dell'eritropoiesi e della durata della vita degli eritrociti. Pertanto, l'anemia è parzialmente diseritropoietica e parzialmente emolitica.

Le varianti di emoglobina nel 90% dei pazienti sono il risultato della sostituzione di un residuo amminoacidico nella molecola dell'emoglobina. Ad oggi sono state scoperte più di 300 di queste opzioni, ma i sintomi clinici sono accompagnati da casi in cui si formano le emoglobine S, C, D ed E. Le varianti di emoglobina risultanti dalla sostituzione di residui di amminoacidi esterni (polari) risultano in una malattia clinicamente evidente solo negli omozigoti. L'opzione più comune e importante per tali emoglobinopatie è l'anemia falciforme. Quando si sostituiscono i residui amminoacidici interni (non polari), la malattia si sviluppa negli eterozigoti, poiché gli omozigoti non sono vitali.

Anemia falciforme. In questa malattia, l'HbS è formato (a2 b2 6val), che differisce da HbA sostituendo il residuo di valina con un residuo di acido glutammico alla sesta posizione della sequenza di amminoacidi nella catena b. Gli omozigoti (HbSS), in cui l'intera emoglobina è HbS, mostrano sempre segni di anemia falciforme. Nell'infanzia, può portare alla morte. Gli eterozigoti (HbAS) hanno circa il 40-50% di HbS e, di norma, la malattia è asintomatica fino all'inizio di uno stato anossico severo (ipossico). Questo tipo di malattia è chiamata anomalia delle cellule falciformi dei globuli rossi. È caratterizzato dalla "distribuzione" geografica, che è associata alla diffusione della malaria causata dal Plasmodium falciparum. I portatori del gene dell'anomalia falciforme sono protetti contro la malaria.

Серповидная форма эритроцитов — результат полимеризации деоксигенированных молекул HbS, которые в таком состоянии складываются особым линейным способом. Серповидная трансформация красных кровяных телец выявляется in vitro при добавлении к крови восстанавливающего (отнимающего кислород) вещества.

Симптоматика появляется у гомозигот уже в 6-месячном возрасте. Развиваются хроническая гемолитическая анемия и рецидивирующие, болезненные кризы, связанные с окклюзией мелких сосудов серповидными эритроцитами. Окклюзия приводит к ишемии тканей и инфарктам. Чаще других органов и тканей поражаются печень, селезенка, кости, легкие, головной мозг и сетчатка глаз. Иногда появляются язвы на нижних конечностях, а у мужчин — приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена). Наступление таких кризов может быть спровоцировано инфекциями, простудой, физической нагрузкой, обезвоживанием и беременностью. Несмотря на развитие спленомегалии в раннем детском возрасте, позднее повторяющиеся кризы с инфарктами селезенки приводят к атрофии этого органа и аутоспленэктомии, т.е. выключению функции селезенки. Такие лица подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, особенно респираторным, у них могут развиться септицемия, менингит и остеомиелит. Тяжелая инфекция способна приводить и к гипоплазии костного мозга (апластический криз).

Комбинация HbS с другими вариантами гемоглобина встречается не так редко. Самый частый тип HbS/C клинически сходен с HbSS, но менее тяжелый. Фетальный гемоглобин (HbF) снижает риск серповидной трансформации, поэтому заболевание не развивается до наступления 6-месячного возраста. У лиц с постоянно повышенным содержанием HbF серповидно-клеточная анемия имеет доброкачественную форму.

Варианты с заменой внутренних аминокислот представлены тремя группами заболеваний. Самую большую группу составляют варианты анемий с нестабильным гемоглобином. При замене аминокислотных остатков повреждается место прикрепления гема и возникает несфероцитарная гемолитическая анемия, которой могут болеть даже гетерозиготы. Поскольку нестабильный гемоглобин легко денатурируется, в эритроцитах появляются тельца Гейнца. Вторая группа, HbM-варианты, представлена врожденной метгемоглобинемией. Она характеризуется цианозом тканей вследствие неспособности метгемоглобина связываться с кислородом. Третья группа — гемоглобины с измененными свойствами. В большинстве случаев эти гемоглобины прочно связывают кислород, что приводит к последующей гипоксии тканей и эритроцитозу, но иногда эта связь слабая, и имеется лишь цианоз.

Синдромы талассемии — наследственные менделевские нарушения. В их основе лежит снижение синтеза нормальных глобиновых цепей, чаще а или Р-цепей. Гены, контролирующие развитие талассемии, имеются у представителей всех рас. а-талассемии распространены преимущественно в регионах Дальнего Востока и Африки, а Р-талассемии — в странах Средиземноморья. Талассемии наследуются как аутосомно-кодоминантные заболевания, и каждая из них может возникнуть как у гомо-, так и у гетерозигот. Поскольку снижен синтез только одной глобиновой цепи, остальные цепи обнаруживаются в относительном избытке, тем не менее, в эритроцитах создается недостаточная концентрация гемоглобина, они становятся гипохромными и микроцитарными. Избыток глобиновых цепей может способствовать гемолизу. Диагностика а-талассемии основана на обнаружении уменьшенного соотношения а- и Р-цепей.

в-талассемии классифицируются как большая, малая и промежуточная. Отмечаются тяжелая анемия и зависимость от переливаний крови. Заболевание часто диагностируется в течение нескольких недель после рождения. Из-за массивного гемолиза эритроцитов и экстрамедуллярного гемопоэза развивается спленомегалия. В мазках крови обнаруживают ретикулоцитоз, эритроциты, содержащие ядра, и мишеневидные эритроциты. Многие больные погибают в младенческом или детском возрасте. У лиц, живущих более продолжительное время, возникают тяжелый гемосидероз и сердечная недостаточность, в конце концов приводящая к смерти. Долго существующая гиперплазия костного мозга сопровождается утолщением костей свода черепа, формированием монголоидных черт лица (из-за перестройки структур лобной кости и верхней челюсти). При тяжелой степени анемии болезнь обозначают как большую талассемию, а при умеренной степени — как промежуточную талассемию. Малая талассемия обычно встречается у взрослых людей и проявляется в виде гипохромной микроцитарной анемии.

Первоначально диагноз основывают на наличии анемии, гипохромии, микроцитоза, мишеневидных эритроцитов и нарушенного соотношения HbH и HbA2. Подтверждением диагноза служат результаты измерения соотношения а- и в-цепей (в норме оно равно 1:1). Распознавание болезни возможно и в пренатальном периоде с помощью анализа глобиновых цепей в фетальной крови, взятой во II триместре беременности, или с помощью биопсии ворсин хориона в I триместре. При биопсии получают, как правило, 100 мкг чистой фетальной ДНК, что достаточно для детального изучения генных изменений.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Заболевание характеризуется появлением соматической мутации плюрипотентной стволовой клетки. У потомков аномальной стволовой клетки (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) определяется дефицит одного из семейств протеинов, связанных с клеточной мембраной. Симптомы заболевания — хронический гемолиз, легкие тромбоцитопения и лейкопения, рецидивирующий тромбоз вен (особенно в портальной и мозговой венозных сетях), а также повышенная подверженность инфекциям. Диагностика основана на наличии повышенной чувствительности эритроцитов к лизису, опосредованному комплементом. Небольшое снижение рН плазмы во время ночного сна сопровождается активацией гемолиза и вызывает ночную гемоглобинурию. В почках накапливаются гранулы гемосидерина, которые можно обнаружить в моче. Поскольку с мочой выводится много железа, у таких больных часто отмечается недостаточность железа.

Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе приобретенной гемолитической анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их. Аутоиммунные гемолитические анемии делят на два типа — по температурному режиму, при котором те или иные аутоантитела активны. Как отдельный вариант можно также рассматривать анемию при аутоиммунных заболеваниях.

Анемия, вызванная тепловыми антителами. Особенность анемии, вызванной тепловыми антителами, в том, что при 37°С IgG-антитела связываются с эритроцитами. В некоторых случаях антитела обладают Rh-антигенной специфичностью и, подобно Rh-изоантителам, являются неполными, т.е. не вызывают агглютинацию эритроцитов в растворе солей. Эритроциты становятся микросфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого гемолиза разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Такой тип хронической гемолитической анемии встречается в любом возрасте, у лиц обоих полов, чаще у женщин старше 40 лет. В 50% случаев анемия идиопатическая, в остальных — как осложнение аутоиммунных нарушений (например, системной красной волчанки или ревматоидного артрита). Этот тип анемии может возникать у больных лейкемиями или лимфомами, у детей, перенесших инфекции, и т.д. При хронической форме отмечаются перемежающаяся гемолитическая анемия и спленомегалия, микросфероцитоз и повышенная осмотическая резистентость эритроцитов. С помощью прямого антиглобулинового теста с анти-IgG (реакция Кумбса) можно обнаружить антитела, связанные с эритроцитами.

Анемия, ассоциированная с холодовым агглютинином. Эту форму иммунной гемолитической анемии вызывают IgМ антитела, которые связываются с эритроцитами при низких температурах (0—4°С). Такие антитела называют холодовыми агглютининами, так как они вызывают агглютинацию эритроцитов. Этот вариант анемии встречается и в виде хронической идиопатической формы, и как осложнение лимфом или болезней соединительной ткани, может "последовать" за инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumoniae или вирусом Эпстайна—Барр. Агглютинация эритроцитов происходит в тех частях тела, которые охлаждаются ниже 30°С, характерным признаков является цианоз. При всех формах болезни в мазках периферической крови наблюдается агглютинация эритроцитов.

Анемия, ассоциированная с холодовым гемолизином (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия). Холодовыми гемолизинами являются IgG антитела, направленные против антигенов крови группы Р, при низких температурах они присоединяются к эритроцитам и связывают комплемент. При повышении температуры гемолиз запускается в связи с активацией литического каскада, опосредованного комплементом. Этот вид анемии описан при сифилисе, как следствие некоторых детских и вирусных инфекций и т.д.

Изоиммунные гемолитические анемии. Гемолитическая болезнь новорожденных (фетальный эритробластоз) будет рассмотрена в лекции, посвященной патологии новорожденных.

Лекарственный иммунный гемолиз. Заболевание реализуется через продукцию антител к лекарствам или эритроцитам, его вызывают различные препараты (пенициллин, хинидин, фенацетин, дигоксин, метилдофа, сульфаниламиды и т.д.).

Анемии, вызванные гемолитическими токсинами и веществами. Патогенные бактерии (Clostridium welchii и Streptococcus pyogenes), выделяющие гемолитические токсины, например фосфолипазы, могут вызвать тяжелый острый внутрисосудистый гемолиз. Из гемолитических химикатов следует назвать фенилгидразин, соединения свинца, мышьяка и меди, сапонины (природные пенообразующие гликозиды) и хлорат калия. При хронической свинцовой интоксикации отмечаются микроцитоз, пятнистая базофилия и гипохромия. Дефицита железа не возникает, время жизни таких эритроцитов укорочено.

Анемии при механическом повреждении эритроцитов. Синдромы фрагментации эритроцитов появляются при маршевой гемоглобинурии, микроангиопатической гемолитической анемии, а также у больных с пересаженными клапанами сердца или тяжелыми ожогами. Маршевая гемоглобинурия — острое пароксизмальное (проявляющееся в виде внезапных приступов) заболевание, развивающееся после долгих пеших переходов или продолжительного бега по твердой поверхности. Полагают, что оно возникает из-за механического повреждения красных кровяных телец в сосудах мягких тканей обеих стоп. Микроангиопатическая гемолитическая анемия характеризуется фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией, наблюдается при тяжелом токсикозе у беременных, злокачественной гипертензии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, т.е. геморрагическом синдроме с тромбоцитопенией и гемолитической анемией, гемолитико-уремическом синдроме у детей, метастазирующем слизеобразующем раке и септическом шоке. В мелких сосудах происходит распространенное выпадение фибрина вследствие либо повреждения сосудов (микроангиопатии), либо диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Гемолитические нарушения при инвазии паразитов в эритроциты.

Эти анемии встречаются при малярии и бартонеллезе (лихорадке Ороя, перуанской бородавке, т.е.
болезни, вызываемой Bartonella bacilliformis, эндемичной для Перу и других стран Южной Америки). У больных малярией гемолиз может быть внутри- и внесосудистым. При малярийной гемоглобинурии с лихорадкой, которая у европейцев встречается лишь при заболевании, вызванном Plasmodium falciparum, имеется тяжелый, нередко смертельный, внутрисосудистый гемолиз.

Гиперспленизм (гиперспленический синдром). Анемия при гиперспленическом синдроме связана с повышенным разрушением эритроцитов, депонирующихся в селезенке. Синдром выражается в сочетании увеличения селезенки с уменьшением количества одного или нескольких видов форменных элементов крови, а также нормальным или гиперплазированным костным мозгом, после спленэктомии эти признаки исчезают. Спленомегалия не обязательно сопровождается гиперспленизмом.

Дисэритропоэтические анемии. Количество клеток в костном мозге при дисэритропоэтических анемиях нормальное или повышенное, но продукция эритроцитов снижена. Такое уменьшение связано с нарушенным или недостаточным эритропоэзом, поэтому и развивается анемия. Классификация и причины дисэритропоэтических анемий следующие.

1. Нарушение пролиферации и дифференцировки стволовых клеток: апластическая анемия, аплазия эритробластического ростка, анемия при почечной недостаточности, анемия при эндокринных нарушениях.

2. Нарушение пролиферации и дифференцировки эритробластов.

A. Нарушение синтеза ДНК: недостаточность или нарушение абсорбции витамина В12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии).

Б. Нарушение синтеза гемоглобина:

• нарушение синтеза гема (недостаточность железа)

• нарушение синтеза глобина (талассемии)

B. Неизвестные или смешанные механизмы — анемии вследствие нарушения метаболизма железа (анемии сидеробластные, при хронических заболеваниях, при миелофтизе).

Мегалобластные анемии характеризуются нарушениями гемопоэза, проявляющимися в появлении в ходе дифференцировки миелоидного ростка (гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов) мегалобластов (эритроциты с увеличенным средним объемом, содержащие ядро). Самыми частыми причинами мегалобластной анемии являются недостаточность либо витамина В12, либо фолиевой кислоты. Реже это заболевание развивается вследствие цитотоксического воздействия лекарственных средств, ингибирующих синтез ДНК (цитарабина, гидроксимочевины, меркаптопурина, метотрексата и других противоопухолевых средств). Повышение среднего объема эритроцитов может быть проявлением не только мегалобластной, но и макроцитарной анемии. Макроциты могут появляться при тяжелых постгеморрагических, постгемолитических и апластических анемиях, а также заболеваниях, сопровождающихся экстрамедуллярным гемопоэзом с большим количеством ретикулоцитов (алкоголизме, хроническом гепатите, микседеме).

Физиологическое воздействие витамина B12 и фолиевой кислоты. Витамин B12 и фолиевая кислота действуют как коферменты и необходимы для нормального функционирования и деления клеток. Фолиевая кислота участвует в переносе отдельных единиц углерода во время синтеза метионина, ДНК и РНК, а также при распаде гомоцистина (деметилированного продукта метионина). Витамин B12 (гидроксикобаламин, цианокобаламин) содержит два главных компонента: порфириноподобное корриновое кольцо и нуклеотидную группу, состоящую из основания и фосфорилированной рибозы. Он необходим для внутриклеточного превращения транспортной формы фолиевой кислоты, 5-метилтетрагидрофолата, в активный полиглутамат. Недостаточность витамина B12 приводит к мегалобластному гемопоэзу за счет снижения синтеза ДНК. Дефицит витамина B12 приводит также к демиелинизации периферических нервов и спинного мозга, что вызывает соответствующую неврологическую симптоматику, и даже психические расстройства.

Картина крови при недостаточности и витамина B12, и фолиевой кислоты характеризуется уменьшением количества эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, т.е. панцитопенией. У эритроцитов повышается средний объем клетки, наблюдаются анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз. В наиболее развитых стадиях в эритроцитах появляются ядра и тельца Хауэлла—Джоули. Количество ретикулоцитов уменьшается. Отмечаются нейтропения и появление крупных нейтрофилов (макрополицитов) с гиперсегментированными ядрами, содержащими по 6 долей и более. Тромбоцитов тоже становится меньше, причем в ряде случаев тяжелая тромбоцитопения завершается пурпурой (геморрагическим синдромом).

Картина костного мозга характерна. Костный мозг трубчатых костей становится красным, приобретает вид "малинового желе". Все элементы гемопоэза в какой-то степени повреждены, наблюдаются эритроидная гиперплазия, мегалобластные изменения, сохранение ядер в дифференцирующихся клетках, полиплоидия и фрагментация ядер. Синтез гемоглобина в развивающихся эритробластах нарушается меньше. Появляются гигантские метамиелоциты, эритрофагия (фагоцитоз и разрушение аномальных эритробластов макрофагами) и гемосидероз.

Неврологические изменения обнаруживаются только при недостаточности витамина B12 и могут развиваться еще до того, как диагностируется анемия. Наиболее характерно подострое комбинированное поражение в виде перемежающейся демиелинизации длинных пирамидных путей и задних рогов среднегрудного отдела спинного мозга. Очаговая демиелинизация встречается и в крупных периферических нервах, и в полушариях головного мозга.

Среди поражений других тканей при недостаточности витамина B12 следует назвать атрофический глоссит (уменьшение и даже исчезновение сосочков слизистой оболочки языка, иногда сопровождающееся снижением размеров языка) и изъязвления слизистой оболочки полости рта, хронический атрофический гастрит, атрофию ворсин тонкой кишки и бесплодие, обусловленное нарушением созревания зародышевых клеток у лиц обоих полов. Часто отмечается небольшое увеличение селезенки, связанное с интенсивным разрушением эритроцитов или экстрамедуллярным мегалобластным гемопоэзом.

Единственный источник витамина B12 — пища животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молочные продукты). Минимальная суточная потребность человека в витамине равна 1 мкг. В норме запасов витамина в печени хватает на 3—5 лет, последствия недостаточного поступления витамина с пищей проявляются лишь через несколько лет. Наиболее важная причина недостаточности витамина B12 — дефицит внутреннего фактора (ВФ), с которым витамин в процессе абсорбции образует комплекс (см. ниже). Витамин B12 всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки, соответственно нарушение всасывания витамина наблюдается при болезнях, связанных с поражением этого отдела кишечника (болезнь Крона, резекция подвздошной кишки, тропическое спру, лимфома кишечника). Большая потеря витамина B12 встречается при стазе содержимого тонкой кишки, чрезмерном развитии кишечной микрофлоры (микробы используют витамин в своей жизнедеятельности) в слепой петле подвздошной кишки и дивертикулах, глистной инвазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum). Снижение рН в просвете кишки при хроническом панкреатите, многие лекарственные средства (например, бигуаниды — антидиабетические препараты — производные гуанидина) тоже могут ограничивать всасывание витамина. Уровень витамина B12 снижается при беременности. Дефицит витамина B12 верифицируется на основании снижения его содержания в сыворотке крови, что определяют с помощью радиоиммунного анализа. В норме этот показатель широко варьирует (от 100 до 1200 мкг/л).

Пернициозная анемия (pernicious — характеризующаяся тяжелым злокачественным течением) развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите (гастрите типа А), а также после гастрэктомии. Классическая пернициозная анемия распространена среди коренных жителей Северной Европы, но может встречаться и у представителей всех рас, чаще болеют пожилые люди. Отмечена тенденция к семейному распространению заболевания.

Решающую роль в развитии болезни играет недостаточность внутреннего фактора, вырабатываемого наряду с хлористоводородной (соляной) кислотой париетальными клетками в фундальном отделе желудка. Первоначально в кислом содержимом желудка витамин B12 высвобождается под действием пепсина, а затем он связывается с кобалофилинами (белками слюны), и лишь небольшое его количество связывается непосредственно с ВФ. Кобалофилины называют еще быстрыми связующими белками (R-белками, от rapid — быстрый). Комплексы R—B12 поступают в двенадцатиперстную кишку, где они расщепляются панкреатическими протеазами, и вновь освобожденный витамин B12 связывается теперь с ВФ. Далее комплекс В12—ВФ попадает в подвздошную кишку и прикрепляется к ВФ-специфичным рецепторам эпителиоцитов, а затем уже один витамин проходит через плазмолемму этих клеток. В дальнейшем витамин B12 извлекается из кишечных эпителиоцитов плазменным белком транскобаламином II, доставляющим его в печень и другие органы.

К снижению синтеза внутреннего фактора приводит аутоиммунная реакция против него или париетальных клеток, сопровождающаяся атрофией слизистой оболочки желудка. Наличие аутоиммунного процесса доказывает ряд фактов. Во-первых, в сыворотке крови и желудочном соке больных обнаружены три типа антител: у 90% больных — париетальные каналикулярные антитела, реагирующие с микроворсинками каналикулярной системы париетальных клеток, у 60 % пациентов — блокирующие антитела (блокируют образование комплекса B12 — ВФ), у 50% больных — связывающие антитела, реагирующие с комплексом B12 — ВФ и препятствующие его присоединению к эпителию подвздошной кишки. Во-вторых, лица, страдающие пернициозной анемией, а также их родственники часто заболевают аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Аддисона и сахарным диабетом 1-го типа. В-третьих, частота определения в сыворотке антител к внутреннему фактору у пациентов возрастает при наличии других аутоиммунных заболеваний.

Пищевыми источниками фолиевой кислоты являются зеленые овощные, а также зерновые продукты, мясо, рыба и яйца. В среднем в суточной диете жителя западноевропейских стран содержится 650 мкг фолиевой кислоты, однако до 90% ее разрушается при термической обработке пищи. Минимальная суточная потребность в этом элементе составляет 50 мкг, его запасов в печени хватает на 80—100 дней. Всасывание фолиевой кислоты происходит в тощей кишке. Сывороточный уровень фолата измеряют с помощью радиоиммунного анализа. В норме этот показатель варьирует от 3 до 15 мкг/л. Уровень фолата в эритроцитах отражает его запас в организме. Содержание фолата в эритроцитарной массе здорового взрослого человека колеблется в пределах 160-640 мкг/л.

Неадекватное поступление фолиевой кислоты с пищей встречается при хроническом алкоголизме, у пожилых лиц и недоношенных младенцев, вскармливаемых молоком. Нарушением всасывания фолиевой кислоты сопровождаются глютеновая энтеропатия [глютенчувствительная целиакия, глютеновая болезнь — диспепсия, возникающая при воздействии на кишечник продуктов неполного расщепления глютена (белка злаковых культур), обусловленного отсутствием соответствующих ферментов] и тропическое спру, а также гастрэктомия, тяжелая форма болезни Крона, диффузная лимфома тонкой кишки и некоторые виды лекарственной терапии. Редкой причиной недостаточности фолиевой кислоты является наследственное нарушение транспорта фолата в слизистой оболочке кишки.

Повышенная потребность в фолиевой кислоте развивается при беременности, болезнях с повышенной гемопоэтической активностью (например, хронических гемолитических состояниях) и запущенных злокачественных опухолях, когда для интенсивного синтеза ДНК требуются дополнительные количества фолиевой кислоты. Многочисленные лекарственные средства действуют как антагонисты фолиевой кислоты. Одни препараты тормозят формирование дегидрофолатредуктазы [метотрексат (противоопухолевое средство), триметоприм (противомикробный сульфаниламидный препарат), хлоридин (pyrimethamine, противомалярийное лекарство), триамтерен (triampterine, калий-сберегающий диуретик)], другие препятствуют всасыванию и внутриклеточному метаболизму фолата (салазосульфапиридин, или сульфасалазин, — сульфаниламидный препарат), третьи действуют по пока еще неизвестным механизмам [алкоголь, циклосерин (противотуберкулезный препарат), оральные контрацептивы].

Железодефицитная анемия. Поскольку в организме человека нет какого-либо механизма, регулирующего выделение железа, содержание последнего контролируется только с помощью интенсивности его всасывания в кишечнике. Около 70% из тех 3—4 г железа, которые имеются в организме, содержится в геме гемоглобина; 5% железа — в миоглобине. Небольшое его количество включено в клеточные цитохромы, каталазу, пероксидазу, ксантиноксидазу и рибонуклеотидредуктазу. Остальное железо (0,3—1,4 г) сохраняется в макрофагах селезенки, костного мозга и печени, а также в клетках разных органов, в частности в гепатоцитах.

Уровень железа в плазме крови в норме колеблется от 13 до 32 мкмоль/л; 95% этого количества находится в форме трансферрина. Трансферрин обладает двумя связывающими сайтами для железа, в норме около 30% этого белка насыщает плазму. Трансферрин переносит железо между слизистой оболочкой кишечника, предшественниками эритроцитов в костном мозге и гепатоцитами. Макрофаги не имеют рецепторов к трансферрину и поглощают железо вместе с обломками состарившихся эритроцитов. Уровень плазменного железа оценивают на основании содержания ферритина в сыворотке крови. Железо сохраняется в двух формах: в виде ферритина, состоящего из мицелл (частиц дисперсной фазы золя, окруженных слоем молекул или ионов дисперсионной среды) окиси железа и фосфата, заключенных в белковые молекулы (ферритин растворим в воде и содержится в цитозоле), и в виде гемосидерина, содержащегося в лизосомах, в которых расщепляется белок ферритина (гемосидерин нерастворим и обнаруживается в форме золотисто-буроватых внутриклеточных гранул, дающих положительную реакцию на берлинскую лазурь по Перлсу). При различных заболеваниях, характеризующихся отрицательным балансом железа, последнее переводится из внутриклеточного ферритина и гемосидерина макрофагов и гепатоцитов в форму плазменного ферритина, и анемия не развивается до тех пор, пока не истощатся запасы железа.

Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Пищевое железо состоит, во-первых, из железа гема, всасывающегося в виде металлопорфирина (20% от содержащегося в пище). Во-вторых, в пище имеется и негеминовое железо, которое всасывается в виде солей двух- и трехвалентного железа в 1—2% от содержащегося в пище. Всасыванию негеминового железа способствует кислое значение рН. Точный механизм поглощения железа гема эпителием кишки неизвестен. Механизм абсорбции железа не гема сложен, его транспорт требует участия как минимум одного рецептора, расположенного на мембране энтероцита, и двух белков — транспортного ферропортина и гефастина (hephaestin), чья роль неизвестна. В виде ферритина железо сохраняется в энтероцитах, при слущивании эпителия это железо утрачивается. Количество всасываемого железа находится в обратной связи с запасами железа в организме. При необходимости каемчатые энтероциты кишки способны восполнять запасы плазменного трансферрина.

Потеря железа происходит ежедневно. У детей и взрослых мужчин каждые сутки пассивно выводится из организма менее 1 мг железа, и эти потери восполняются из пищевых продуктов. У женщин среднесуточная потеря железа значительно возрастает при менструальных кровотечениях, достигая 1,6 мг. Кроме того, во II и III триместрах беременности для нужд развивающегося плода требуется до 3 мг железа в сутки. Это железо поступает из организма матери. У женщин репродуктивного возраста, таким образом, баланс железа может быть неустойчивым, у них чаще всего развивается железодефицитная анемия. Отрицательный баланс железа появляется в результате избыточной потери и (или) недостаточного уровня поступления или усвоения. Дисбаланс первоначально компенсируется с помощью мобилизации запасов железа в организме и интенсификации всасывания, однако запасы быстро истощаются, и в крови появляются изменения, характерные для недостатка железа.

Основная причина железодефицитной анемии — хроническая кровопотеря. Если больной ежедневно лишается 10—15 мл крови, содержащих 5—7 мг железа, то это эквивалентно максимальному суточному количеству железа, абсорбируемого при нормальном питании. Тяжелые менструальные кровотечения и скрытые кровоизлияния (особенно из пептических язв или изъязвленных опухолей) часто сопровождаются железодефицитной анемией. Инвазия анкилостомами (Ancylostoma duodenale — вид гельминта) вызывает значительные желудочно-кишечные кровотечения и, возможно, является наиболее важной причиной железодефицитной анемии в развивающихся странах.

Дефицит железа может быть также обусловлен мальабсорбцией (нарушением всасывания в тонкой кишке) при глютеновой энтеропатии, ахлоргидрии, а также после гастрэктомии. В развивающихся странах, при строгой вегетарианской диете и голодании имеет значение и недостаточное поступление железа с пищей.

Изменения в периферической крови и костном мозге характерны. В пунктате костного мозга нет никакого материала (железа), который давал бы реакцию на берлинскую лазурь. Выявляется эритроидная гиперплазия, эритроциты становятся гипохромными и микроцитарными. Появляется пойкилоцитоз, и при тяжелом дефиците встречаются кольцевидно окрашенные эритроциты, овалоциты и палочковидные красные кровяные тельца. Внекостномозговое кроветворение нехарактерно.

При латентной железодефицитной анемии картина крови может быть нормальной, но уровень железа в сыворотке при этом оказывается ниже нормы. Насыщение сыворотки крови трансферрином, равное в норме 30%, становится ниже 15%, а сывороточный уровень ферритина — менее 14 мкг/л (норма 20—100 мкг/л). По мере нарастания дефицита железа и синтеза трансферрина в печени увеличивается связующая способность всего сывороточного железа, и насыщение падает ниже 10%.

Изменения в других органах и тканях обусловлены истощением железосодержащих ферментов и хронической гипоксией. Ногти становятся бороздчатыми, полосатыми и ломкими, приобретая со временем ложкообразную (вогнутую) форму — койлонихия. Из-за складчатой деформации слизистой оболочки в шейных отделах пищевода могут возникать атрофический глоссит (воспаление языка), трещины в углах рта и дисфагия (нарушения глотания). Все это составляет синдром Пламмера—Винсона (син.: синдром Брауна—Патерсона— Келли), который для пищевода расценивается как предраковое состояние. Кроме того, возникает атрофический гастрит. Он приводит к ахлоргидрии, усиливающей в свою очередь дефицит железа. Недостаточность железа — самая частая причина гипохромной микроцитарной анемии.

Анемии вследствие нарушения метаболизма железа. Анемии при нарушенной реутилизации железа — анемии при хронических заболеваниях. Тяжелые хронические инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, диссеминированные злокачественные опухоли и прочие заболевания сопровождаются микроцитарной анемией. Причина анемии — блокада освобождения железа из макрофагов, в результате железо не может быть утилизировано в костном мозге, созревание эритробластов задерживается. Количество сывороточного ферритина — в норме или повышено. В костном мозге отмечаются уменьшение эритропоэтической активности и небольшое укорочение продолжительности жизни эритроцитов. При хроническом воспалении подавление эритропоэза и нарушение депонирования и перемещения железа из мест хранения может быть связано с действием медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и т.д.

Анемии при нарушенной утилизации железа — сидеробластные анемии. Этот вид анемии обусловлен недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритробластов. Он включает две группы — гемоглобинопатии (в основном талассемического типа) и собственно сидеробластные или железонасыщенные анемии. Сидеробластные анемии относятся к группе микроцитарных гипохромных, но реально в мазках периферической крови находят клетки как малых, так и больших размеров. Важный признак дефектного синтеза гема — присутствие в периферической крови полихроматофильных зернистых мишеневидных эритроцитов. Реакция на берлинскую лазурь выявляет наличие гранул железа, расположенных вокруг ядер эритробластов в виде колец (кольцевидные сидеробласты).

Этиология и патофизиологические механизмы сидеробластных анемий не всегда ясны. Сидеробластную анемию вызывают специфические токсины — алкоголь, противотуберкулезные препараты, левомицетин и свинец. Она может быть также связана с лейкозами и другими миелопролиферативными заболеваниями, с карциноматозом и эритропоэтической порфирией (нарушением синтеза пигментов порфиринов эритробластами костного мозга).

Апластические и гипопластические анемии. Анемия называется апластической, когда клетки в костном мозге малочисленны или отсутствуют, гипопластической — когда количество этих клеток лишь уменьшено. Заболеваемость апластической анемией следующая: ежегодно на 1 млн людей белой расы приходится 3—4 вновь заболевших. На Дальнем Востоке заболеваемость выше. Отмечаются явная предрасположенность к этой болезни мужчин и два возрастных пика заболеваемости — до 20 и после 50 лет.

Врожденная апластическая анемия — анемия Фанкони (G.Fanconi). Она, как правило, сочетается с другими аномалиями, например, с костными пороками или врожденными пороками сердца. Чаще апластическая анемия — заболевание приобретенное.

Приобретенная апластическая анемия. Примерно 50% вторичных апластических анемий являются идиопатическими (причина неизвестна). Они могут быть обусловлены либо первичным дефектом стволовой клетки, либо иммунными механизмами. Аплазия костного мозга нередко является следствием облучения (например, при ядерных катастрофах), лечения злокачественных опухолей массивными дозами цитотоксических миелотоксических препаратов, использованием ряда лекарств [левомицетина (хлорамфеникола), сульфонамидов и т.д.]. В таких случаях выраженность анемии зависит от полученной пациентом дозы.

Аплазия костного мозга может быть результатом идиосинкразии (повышенной чувствительности) к лекарственным препаратам и не зависеть от дозы. Такой тип аплазии костного мозга встречается относительно редко. В некоторых случаях апластическая анемия выявляется у больных вирусными инфекциями — гепатитами (А, В и С), герпесом, при инфицировании цитомегаловирусом или вирусом Эпстайна—Барр.

В патогенезе аплазии костного мозга определенную роль могут играть аутореактивные Т-лимфоциты, в некоторых случаях анемия поддавалась терапии, направленной на подавление Т-клеток. Возможно, вирусные инфекции, цитотоксические препараты или генетические нарушения приводят к появлению в стволовых клетках новых антигенов, против которых направлены Т-лимфоциты.

Основное проявление апластической анемии — недостаточность пролиферации и дифференцировки стволовых клеток гемопоэза. В краткосрочных тканевых культурах костного мозга, полученных от больных апластической анемией, обнаруживается снижение количества всех типов коммитированных предшественников. Кроме анемии, у больных в связи с отсутствием всех ростков кроветворения обнаруживаются нейтропения, лимфопения и тромбоцитопения, другими словами, — панцитопения. Такие изменения сопровождаются возникновением вторичного иммунодефицита с развитием инфекционных осложнений, а также склонностью к кровотечениям. Для диагностических целей обычно применяют трепанобиопсию. Костный мозг представлен жировой тканью, в которой видны мелкие островки миелоидой (гемопоэтической) ткани. Эритроциты нормоцитарные, макроцитарные, нормохромные, ретикулоциты отсутствуют. Спленомегалия нехарактерна. При дифференциальной диагностике следует исключать предлейкозные состояния и миелодиспластический синдром. У больных моложе 40 лет, подвергшихся аллогенной пересадке костного мозга (гомотрансплантации от другого человека), в 50—60% случаев наблюдаются ремиссия, а иногда и излечение. Вслед за апластической анемией может возникнуть острый лейкоз, так как гипоплазия костного мозга является факультативным предлейкозным состоянием.

Отдельный вид апластических анемий — эритроцитарная аплазия. Она может быть врожденной (синдром Дайемонда-Блекфэна, или erythrogenesis imperfecta) либо приобретенной, возникающей, как правило, у взрослых, часто в связи с доброкачественной тимомой. По-видимому, все варианты эритроцитарной аплазии обусловлены аутоиммунными реакциями против предшественников эритроцитов. Хороший эффект дает иммуносупрессивная терапия.

Миелофтизная анемия. Эта анемия по клинической картине может напоминать апластическую, возникает при замещении нормальных элементов костного мозга метастазами опухолей, миелофиброзе, гранулематозных заболеваниях. Характерные проявления — нормохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, наличие в мазках крови ядерных эритроцитов и незрелых миелоидных клеток.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся анемиями. Gravidanza. При нормальной беременности уровень гемоглобина падает вследствие возрастания объема плазмы. Возникает физиологическая анемия. По мере развития плода повышаются запросы на железо и фолиевую кислоту, поэтому при дородовом ведении беременной женщины следует проводить гематологический контроль и добавлять в пищу железо и фолиевую кислоту.

Болезни печени. При острых и хронических заболеваниях печени нередко возникает легкая анемия, характеризующаяся наличием мишеневидных эритроцитов и небольшим гемолизом. Из-за нарушения депонирующей функции печени развивается недостаточность фолиевой кислоты. Тяжелые алкогольные циррозы могут осложняться синдромом Циве с гемолизом и гиперлипидемией. Кроме того, любое анемическое состояние может быть отягощено желудочно-кишечными кровотечениями и гиперспленизмом.

Болезни почек. При хронической почечной недостаточности нередко возникает тяжелая анемия, главной причиной которой является снижение выработки эритропоэтина в почках. Для лечения с относительным успехом используют рекомбинантный (полученный in vitro в результате рекомбинации генов в клетках эритропоэза) эритропоэтин.

Злокачественные опухоли. Анемия представляет собой одно из частых осложнений опухолевого процесса. Вследствие либо химиотерапии, либо интенсивного использования малигнизированными клетками железа и фолиевой кислоты может развиться недостаточность этих элементов. Замещение костного мозга метастатической опухолевой тканью также способствует возникновению анемии с лейкоэритробластической реакцией, что особенно выражено при множественных метастазах в кости (миелофтизная анемия).

Оснащение лекции

Макропрепараты: малокровие почки при острой постгеморрагической анемии, костный мозг при анемии, жировая дистрофия миокарда, гемосидероз селезенки.

Микропрепараты: внекостномозговое кроветворение в печени при анемии, атрофия слизистой оболочки желудка при пернициозной анемии, петехиальные кровоизлияния в головной мозг, жировая дистрофия миокарда (судан III), гемосидероз печени (реакция Перлса).

Электронограмма: серповидно-клеточная анемия.

<< Avanti Successivo >>
= Vai al contenuto del tutorial =

anemia

  1. L'anemia da carenza di ferro è secondaria a causa della perdita di sangue (cronica). Anemia post-emorragica acuta
    ICD-10 cipher Anemia da carenza di ferro secondaria dovuta a perdita di sangue (cronica) D50.0 Anemia post-emorragica acuta D62 Diagnosi Quando si effettua una diagnosi Obbligatoria Livello di coscienza, frequenza ed efficacia della respirazione, polso, pressione sanguigna, storia, esame fisico approfondito, condizione della pelle, delle articolazioni Test di laboratorio Ricerca: emoglobina, PTV (PTI), APTTV,
  2. MALATTIA DI ADDISON - BIRMERA (Malostomia maligna, anemia perinitaleale, anemia da carenza di vitamina B12)
    La malattia descritta da Addison nel 1855 e Biermer nel 1868 guadagnarono fama tra i medici come anemia perniciosa, cioè una malattia mortale, maligna. Solo nel 1926, in connessione con la scoperta della terapia epatica dell'anemia perniciosa, l'idea che l'incomparabilità di questa malattia, che era prevalsa per un secolo, fu respinta per un secolo. Clinica. Le persone con più di 40 anni di solito si ammalano.
  3. ГЛИСТНАЯ В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ДИФИЛЛОБОТРИОЗНАЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ)
    S.P. Botkin (1884) per primo suggerì la connessione patogenetica dell'anemia perniciosa con un'ampia invasione del nastro (Diphyllobothrium latum). Le statistiche sull'incidenza dell'anemia diphyllobothrias tra i portatori di una tenia sono molto controversi, a seconda dei diversi metodi di registrazione delle malattie. Приводимые во многих руководствах как классические данные
  4. АНЕМИЯ
    Анемия (малокровие) - патологическое состояние, при котором в крови снижается относительное содержание эритроцитов и уровень гемоглобина. Обычно в ветеринарной практике термин "анемия" используется для обозначения падения концентрации гемоглобина в периферической крови ниже 8 г на 100 мл у кошек и ниже 12 г на 100 мл у собак, сопровождающегося снижением способности крови переносить кислород.
  5. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
    Анемия — это состояние организма человека, характеризующееся снижением уровня гемоглобина, уменьшением количества эритроцитов, появлением их патологических форм, изменением витаминного баланса, количества микроэлементов и ферментов. Анемия — не диагноз, а симптом, поэтому в обязательном порядке необходимо выяснять причину ее развития. Критериями анемии у женщин, согласно данным ВОЗ,
  6. Патологическая анемия
    Анемию как патологическое состояние можно определить как невозможность циркулирующих эритроцитов восполнять потребности тканей в кислороде. Для определения патологического характера анемии, помимо показателей гемоглобина или гематокрита, необходимо учитывать анамнез заболевания и объективный статус ребёнка. Патологическая анемия у новорождённых бывает результатом одной или более из трёх главных
  7. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
    Во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющие — объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается
  8. Хроническая гемолитическая анемия
    Хроническая гемолитическая анемия - одно из типичных заболеваний у детей. Заболевание характеризуется укорочением срока жизни эритроцитов (средний срок циркуляции эритроцита в периферической крови - примерно 120 дней). Поэтому тяжесть болезни напрямую зависит от реального укорочения срока выживания. Большинство случаев обусловлено наследственными причинами, но бывают и приобретенные варианты
  9. ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
    Этиология: 1. Радиация. 2. Цитостатическая терапия. 3. Медикаменты: антитиреоидные препараты (мерказолил), метилтиоурацил, амидопирин, противотуберкулезные препараты, левомицетин. 4. Анемия Фанкони - врожденная недостаточность развития костного мозга. 5. Миксидема. b. Тимома. Патогенез 1. Страдает стволовая клетка костного мозга - цитостатическая миелотоксическая
  10. 75. АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ
    Железодефицитная анемия (ЖДА) - гипохромная микроцитарная гипорегенераторная анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме Этиология • Хроническая потеря крови (например, при желудочно-кишечных или маточных кровотечениях) • Алиментарные факторы -недостаточное поступление железа в организм • Нарушение всасывания железа в ЖКТ: • резекция желудка и/или кишечника •
  11. Метапластическая анемия
    Данная патология возникает при разрастании в костном мозге клеток, не имеющих отношения к эритропоэзу (острый лейкоз, множественная миелома, миелофиброз, остеомиелосклероз, метастазы опухолей). Картина крови определяется основным заболеванием. Анемия, обусловленная неполноценностью формирования и функционирования гемопоэтического микроокружения. Развитие этой патологии связано с расстройством
  12. Сидероахрестическая анемия
    Сидероахрестическая анемия (САА) — железонасыщенная, или сидеро-бластная, анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипо-хромны) вследствие неиспользования его костным мозгом для синтеза гемоглобина. Eziologia e patogenesi. В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для синтеза гемоглобина, имеются, однако отсутствует
  13. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
    Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате либо однократной, но обильной кровопотери, либо незначительных, но длительных повторных кровопотерь (рис. 38). Чаще всего хроническая постгеморрагическая анемия наблюдается при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (язва, рак, геморрой), почечных, маточных. Даже оккультные кровопотери при язвенных или неопластических
  14. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
    В норме содержание гемоглобина и эритроцитов составляет: - у мужчин: эритроцитов 4,5 млн. гемоглобин 140 г/л; - у женщин: эритроцитов 4,2 млн. гемоглобин 120 г/л. Запасы железа в организме составляют 6-8 г, из них 3 г. входят в состав гемоглобина, 2 г. в состав миоглобина и цитохромов, 0,8 г. (0,4 г. у женщин) - в депо в виде ферритина и гемосидерина. Железодефицитная анемия -
  15. Анемия
    Физическая блокировка Анемия - это уменьшение количества красных кровяных телец в крови. Красные кровяные тельца доставляют в клетки организма кислород и выводят из них углекислый газ. Симптомами анемии являются: бледность кожи и слизистых оболочек, учащенное дыхание и сердцебиение, сильная усталость. Кроме того, больной анемией может страдать от головных болей, головокружения и шума в ушах
  16. B12 (ФОЛИЕВО)-АХРЕСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
    Под названием «ахрестическая анемия» впервые Israels и Wilkinson (1936) описана своеобразная гиперхромная мегалоцитарная анемия, отличающаяся от классической пернициозной анемии по своему патогенезу и рефрактерности к печеночной терапии. Эта анемия была названа ахрестической, т. е. «анемией от неиспользования» . Этим подчеркивалось, что анемия возникает вследствие того, что костный мозг не в
  17. Анемия
    Под анемией понимают состояние человека, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови (анемизация), что обусловливает недостаточное обеспечение тканей кислородом. Интенсивность обменных процессов (водного, солевого) у детей выше, чем у взрослых, поэтому потребности тканей в кислороде у них велики, и незначительная степень снижения уровня
  18. АНЕМИЯ
    X. Франклин Бунн (Н. Franklin Bunn) Для диагностики анемии большое значение имеет выявление значительного уменьшения числа эритроцитов и соответствующее снижение их способности переносить кислород. В норме объем крови поддерживается примерно на одном и том же уровне. Таким образом, анемия вызывает уменьшение концентрации эритроцитов или гемоглобина в периферической крови. При патологии
Portale medico "MedguideBook" © 2014-2016
info@medicine-guidebook.com